資源的活化整合之路

據(jù)悉，青島市社區(qū)醫(yī)生長(zhǎng)期無(wú)人報(bào)考，市南區(qū)取消全科醫(yī)生招聘崗位；擔(dān)心沒(méi)人報(bào)名，市北區(qū)壓根就沒(méi)設(shè)；李滄區(qū)取消了4個(gè)事業(yè)編招聘崗位，其中3個(gè)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招聘的……隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)和不斷完善，現(xiàn)在到社區(qū)看病的市民越來(lái)越多。可隨著門(mén)診量不斷增加，社區(qū)里卻出現(xiàn)了急缺醫(yī)生的現(xiàn)象。社區(qū)活多難干還賺得少，平臺(tái)低學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，晉升空間小，這“三大問(wèn)題”讓社區(qū)既難招人也難留人。

青島全科醫(yī)生招聘“缺人消崗”已不是第一次，這也造成了現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急缺全科醫(yī)生的尷尬局面。連續(xù)幾日，記者分別采訪了市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)的幾個(gè)運(yùn)行比較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，隨著門(mén)診量逐年增大，社區(qū)對(duì)于全科醫(yī)生需求越來(lái)越多，迫切需要更多的全科人才到社區(qū)工作。可因?yàn)闊o(wú)人可用，在市北區(qū)今年甚至只能采取了先招進(jìn)10名大學(xué)生，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)再轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生的“曲折”辦法。據(jù)了解，市北區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前有全科醫(yī)生編制300余個(gè)，實(shí)際只使用了不到100個(gè)，缺口巨大。

這是一種存在已久的兩極分化：大醫(yī)院編制“一編難求”，社區(qū)醫(yī)院編制無(wú)人報(bào)考，資源分布極其不均衡。

行政經(jīng)營(yíng)的分割

中央提出分類(lèi)推進(jìn)事業(yè)單位改革，即將事業(yè)單位劃分為行政類(lèi)、公益類(lèi)以及經(jīng)營(yíng)類(lèi)三種，其中公益類(lèi)又分為公益一類(lèi)和公益二類(lèi)。根據(jù)這些行政單位的特點(diǎn)和運(yùn)營(yíng)規(guī)律進(jìn)行改革。

按照此次北京市發(fā)布的《意見(jiàn)》要求，行政類(lèi)和經(jīng)營(yíng)類(lèi)事業(yè)單位不再增加編制，人員只出不進(jìn)。行政類(lèi)單位逐步將其行政職能劃歸行政機(jī)構(gòu)或?qū)⑵滢D(zhuǎn)為行政機(jī)構(gòu)，經(jīng)營(yíng)類(lèi)則按照行業(yè)分類(lèi)逐步轉(zhuǎn)為企業(yè)，收回事業(yè)編制。公益類(lèi)則分為兩種情況，一類(lèi)繼續(xù)實(shí)行審批制管理，二類(lèi)實(shí)行備案或者不納編的登記管理方式。這就意味著對(duì)行政和經(jīng)營(yíng)進(jìn)行了分類(lèi)。

事業(yè)單位的分類(lèi)改革，就是將當(dāng)下事業(yè)單位承擔(dān)的行政職能和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)職能剝離出來(lái)，取消事業(yè)單位中的行政類(lèi)和經(jīng)營(yíng)類(lèi)，保留為社會(huì)提供保障的公益類(lèi)，可以說(shuō)是對(duì)資源不均衡現(xiàn)象進(jìn)行整合的第一步。這個(gè)總體方向是對(duì)的，但難點(diǎn)是如何進(jìn)行分類(lèi)。比如說(shuō)公益一類(lèi)和二類(lèi)，一類(lèi)屬于必須具備的，為全社會(huì)提供的服務(wù)，全部由政府撥款承擔(dān)，二類(lèi)則為部分人提供社會(huì)專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)，享受部分政府撥款，哪些該享政府撥款，哪些不該就很容易模糊，這也是改革的關(guān)鍵。此外，行政類(lèi)事業(yè)單位轉(zhuǎn)為行政機(jī)構(gòu)，則意味著事業(yè)編制人員轉(zhuǎn)為公務(wù)員。行政執(zhí)法人員應(yīng)該由國(guó)家公務(wù)人員來(lái)承擔(dān)，改革的方向正確，但目前公務(wù)員編制也有嚴(yán)格的控制，因此如何進(jìn)行劃轉(zhuǎn)還需要進(jìn)一步制定政策。

要對(duì)事業(yè)單位進(jìn)行分類(lèi)，首先要核定事業(yè)編制，核定編制的過(guò)程也是對(duì)事業(yè)編制進(jìn)行分類(lèi)的過(guò)程。在核定過(guò)程中，明確事業(yè)單位的權(quán)責(zé)，削減分散臃腫的機(jī)構(gòu)，不增加財(cái)政補(bǔ)助編制也是為減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。事業(yè)編核定是進(jìn)行事業(yè)單位分類(lèi)改革的重要部分。

醫(yī)療資源整合是大勢(shì)所趨

建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作的關(guān)鍵在于醫(yī)療資源整合。提高醫(yī)療資源配置合理性，提高工作效率，降低醫(yī)療費(fèi)用，也是落實(shí)醫(yī)改政策、促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必要措施。

新中國(guó)成立后，黨和政府為了解決當(dāng)時(shí)缺醫(yī)少藥的狀況，在較短時(shí)間內(nèi)建立了一套符合國(guó)情、行之有效的醫(yī)療衛(wèi)生制度：醫(yī)療保障方面，在城市建立公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，在農(nóng)村建立合作醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障的廣泛覆蓋。

當(dāng)時(shí)，實(shí)行“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)＋醫(yī)院”的分級(jí)醫(yī)療模式，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（赤腳醫(yī)生和衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)社會(huì)成員的疾病預(yù)防和基本醫(yī)療，重大疾病、疑難病則轉(zhuǎn)診到合作醫(yī)院治療。

這一制度強(qiáng)調(diào)預(yù)防和初級(jí)保健，重視農(nóng)村衛(wèi)生，有效配置了當(dāng)時(shí)非常有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，極大促進(jìn)了人民健康水平的提高，取得了有目共睹的成績(jī)。

然而，改革開(kāi)放以后，以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的農(nóng)村合作醫(yī)療迅速解體。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室受到嚴(yán)重的沖擊，鄉(xiāng)村醫(yī)生成了變相的個(gè)體醫(yī)生，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診機(jī)制被打破，縣鄉(xiāng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間喪失了分工協(xié)作機(jī)制，相互之間利益矛盾激化、競(jìng)爭(zhēng)加劇，醫(yī)療資源向高端集中，基本醫(yī)療被嚴(yán)重削弱，成為導(dǎo)致目前“看病難、看病貴”問(wèn)題的重要原因。

條塊分割是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系許多問(wèn)題的根源。目前各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間協(xié)作程度很低，重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重，信息流通不暢，直接導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用高漲、效率低下。都說(shuō)“看病難，看病貴”，其實(shí)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，無(wú)法落實(shí)轉(zhuǎn)診和分工協(xié)作機(jī)制，許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)落后、管理薄弱，有些面對(duì)大醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力，轉(zhuǎn)變成了綜合醫(yī)院，基本醫(yī)療服務(wù)被嚴(yán)重削弱。

目前公立醫(yī)院的人事制度缺乏競(jìng)爭(zhēng)性，醫(yī)院管理者還是按照行政領(lǐng)導(dǎo)的辦法選拔。與此同時(shí)，無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)也導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)院為爭(zhēng)奪患者爭(zhēng)相購(gòu)買(mǎi)高端醫(yī)療設(shè)備，過(guò)度投資、重復(fù)建設(shè)，增加了社會(huì)醫(yī)療成本和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以說(shuō)，整合是大勢(shì)所趨。

整合之后，對(duì)整個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體的管理遠(yuǎn)比單獨(dú)管理一家醫(yī)院復(fù)雜，對(duì)管理者的專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化的要求更高。因此，實(shí)行整合必須首先推動(dòng)醫(yī)院人事制度改革，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行公開(kāi)招聘，去行政化，并開(kāi)展全員競(jìng)聘，明確崗位責(zé)任。

國(guó)外的資源整合

國(guó)外也有這種情況，但是許多國(guó)家在存在這些問(wèn)題的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一些整合，一些經(jīng)驗(yàn)也是值得我們借鑒的。英國(guó)是歐洲最早建立全民醫(yī)療服務(wù)制度（NHS）的國(guó)家，即政府同時(shí)承擔(dān)籌資和服務(wù)職能，通過(guò)稅收籌集資金，通過(guò)公立醫(yī)院提供覆蓋全民的服務(wù)。這種覆蓋全民的醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)點(diǎn)是公平性較好、成本較低，但同時(shí)也有等候時(shí)間長(zhǎng)、設(shè)備和技術(shù)落后等問(wèn)題。

美國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)體系高度分散，絕大多數(shù)醫(yī)生是私人開(kāi)業(yè)，醫(yī)院以私立非營(yíng)利性醫(yī)院為主體，各自為政，公共衛(wèi)生服務(wù)由政府提供，這種體系導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生之間、醫(yī)院和醫(yī)院之間、醫(yī)院和公共衛(wèi)生部門(mén)之間利益不一致，難以形成有效的協(xié)作，并且產(chǎn)生了醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)和配置的無(wú)效率，還會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和安全，降低患者的健康收益。美國(guó)的醫(yī)院是分散的，醫(yī)生是私人的，深圳有些想學(xué)美國(guó)的這種模式。醫(yī)生想做自由執(zhí)業(yè)者，這一點(diǎn)的好處就是選擇性非常好，病人選擇醫(yī)院，醫(yī)生自由度非常高，但問(wèn)題是公辦醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院也是無(wú)序的狀態(tài)，配制上存在很多浪費(fèi)，醫(yī)療安全上有很多危險(xiǎn)，在這種情況下患者的實(shí)際健康程度可能會(huì)降低。

以國(guó)外為鑒，結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，資源整合必須以保證公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性為前提，因此，應(yīng)該由政府主導(dǎo)，加強(qiáng)監(jiān)管，明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；明確分工協(xié)作的目標(biāo)、任務(wù)和方式，明確各方的責(zé)、權(quán)、利；建立對(duì)公立醫(yī)院開(kāi)展分工協(xié)作工作的補(bǔ)償機(jī)制，加大政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入；建立分工協(xié)作的監(jiān)督考核機(jī)制和獎(jiǎng)懲機(jī)制。

來(lái)源：健康界 京華時(shí)報(bào)