胰島素強化方法治療成人隱匿性自身免疫性糖尿病老年患者的療效及其對胰島β細胞功能的影響

龐伯健 常艷華 (勝利油田勝利醫(yī)院藥劑科，山東 東營 257055)

成人隱匿性自身免疫性糖尿病(LADA)是一種自身免疫性疾病，屬于1型糖尿病(DM)的亞型，好發(fā)于老年患者。其發(fā)病機制為免疫抑制細胞功能不足而導致免疫效應性細胞過度活化〔1〕。LADA患者的早期臨床癥狀與2型DM相似，但發(fā)病機制卻不相同。控制血糖、恢復胰島β細胞功能是治療老年LADA患者的重要環(huán)節(jié)。胰島素強化方法是新型的DM治療方法，在改善胰島素與血糖水平中具有顯著效果〔2〕。本文對比老年LADA患者與老年2型DM患者胰島素強化方法治療效果與血糖水平。

1 資料和方法

1.1一般資料 我院2012年1月至2014年1月住院的老年LADA患者50例作為LADA組。納入標準:①1999年WHO對于糖尿病的診斷標準;②發(fā)病年齡＞15歲;③發(fā)病6個月內(nèi)無酮癥發(fā)生;④體重指數(shù)≤23 kg/m2;⑤血漿谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)陽性至少持續(xù)3個月〔3〕。同時選取同期50例老年2型DM患者作為2型DM組。納入標準:①1999年WHO對于糖尿病的診斷標準;②GAD-Ab陰性;③發(fā)病6個月內(nèi)無酮癥發(fā)生。兩組均排除:①長期使用糖皮質(zhì)激素;②合并嚴重的心、肝、肺、腎疾病。其中LADA組男26例，女24例;年齡60～82歲，平均(65.4±3.8)歲;病程1.5～10年，平均(4.1±0.6)年。2型 DM組男23例，女27例;年齡63～80歲，平均(64.9±3.2)歲;病程2～11年，平均(4.5±0.3)年。兩組性別構成、年齡和病程無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。均知情同意。

1.2治療方法 胰島素采用門冬氨酸胰島素(批準文號:國藥準字J20100124，生產(chǎn)企業(yè):丹麥諾和諾德公司，商品名:諾和銳)，起始劑量(U/d):體質(zhì)(kg)×0.5。將所有患者50%的全天使用胰島素總量作為基礎數(shù)量，再按照病情，即糖尿病分型、年齡、近期血糖控制情況以及體重等因素，在基礎數(shù)量上增加10%。并且基礎量÷24作為每小時輸注的基礎率，剩余部分作為患者每天3餐前的負荷量。按照1∶1∶1或4∶3∶3比例在三餐分配，并根據(jù)餐后2 h血糖進行適當調(diào)整。正常基礎狀態(tài)下胰島素的分泌不能按照平均分配基礎率的方式。應該按照基礎率再進行有效分段，大部分患者應設置6段基礎率。凌晨時段的基礎率最低，黎明時則最高。準確定位血糖控制目標，實時監(jiān)測并調(diào)整基礎率。根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素泵基礎率、餐前負荷量。

1.3血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素、C肽 均在治療前和治療3個月后采集清晨空腹靜脈血，測定其空腹血糖(FPG)、空腹胰島素、空腹C肽和HbA1c水平。同時口服75 g葡萄糖(OGTT試驗)后，分別測定1、2 h的血清胰島素和C肽水平，測定餐后2 h血糖(2 h PG)水平。其中血糖測定采用葡萄糖氧化酶法測定，儀器為OLYMPUSAU640生化儀;HbA1c測定采用離子交換高壓液相色譜法，儀器為M9W-DC-HLC-723 G7全自動糖化血紅蛋白分析儀;胰島素測定采用放射免疫分析法。

1.4胰島β細胞功能 均在治療前和治療3個月后用HOMA公式計算胰島素釋放指數(shù)(HOMA-IS)=20×胰島素/(FPG-3.5)，其中用mmol/L表示FPG，用mU/L表示胰島素。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后的血糖、HbA1c水平對比 兩組治療3個月后FPG、2 h PG和HbA1c均較治療前顯著降低(P＜0.05)，但組間無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后胰島素、C肽水平對比 兩組治療3個月后的0、1、2 h胰島素和 C肽水平均顯著高于治療前(P＜0.05);LADA組治療前和治療3個月后的0、1、2 h胰島素和C肽水平均顯著低于2型DM組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后的血糖、HbA1c水平對比(x ± s，n=50)

表2 兩組治療前后餐后胰島素、C肽水平對比(x ± s，n=50)

2.3兩組治療前后的胰島β細胞功能對比 LADA、2型DM組治療3個月后HOMA-IS(3.52±0.93、4.27±1.15)均顯著高于治療前(2.54±0.57、3.68±0.62)(P＜0.05);LADA組治療前和治療3個月后HOMA-IS均顯著低于2型DM組(P＜0.05)。

3討論

LADA占DM的10% ～15%，其早期臨床癥狀相似于2型DM，但其發(fā)病機制屬于1型DM的一種亞型，是由T淋巴細胞介導的自身免疫疾病〔4〕。LADA常見于老年人，患者胰島素自身抗體呈陽性，其發(fā)病機制為自身免疫破壞胰島素β細胞功能。患者機體內(nèi)部存在GAD-Ab、胰島細胞抗體(ICA)等，對胰島素β細胞的功能造成嚴重破壞，影響免疫系統(tǒng)，且常伴有心、腎、神經(jīng)、血管等系統(tǒng)的慢性損傷，嚴重影響患者生活質(zhì)量〔5〕。

胰島素強化方法是近幾年新發(fā)現(xiàn)的DM治療方法，主要是通過每日3～4次的注射胰島素或運用胰島素泵，并調(diào)整其劑量，使血糖控制在正常水平〔6〕。在LADA早期胰島β細胞功能尚未完全喪失，還存在逆轉(zhuǎn)的可能性。盡早接受胰島素強化方法可調(diào)節(jié)胰島素β細胞功能，在短時間逆轉(zhuǎn)高血糖對胰島β細胞的毒性作用，減少胰島素分泌，減輕胰島素β細胞的負擔，恢復胰島β細胞功能，增加胰島素分泌量。臨床研究指出〔7〕，DM發(fā)病年齡與FPG及HbA1c呈正相關，且與胰島素β細胞呈負相關。老年患者由于脂肪分布異常、體力活動較少，抑制了骨骼肌與脂肪組織內(nèi)對胰島素的攝入，造成患者對胰島素不敏感，不耐受于葡萄糖，高血糖與高血脂持續(xù)高升，對胰島β細胞功能造成嚴重損傷。早期應用胰島素治療可誘導機體免疫耐受，減少炎癥反應，減緩胰島素功能破壞速度，有效保護胰島素免疫功能。高濃度的葡萄糖可有效抑制外周組織對胰島素的敏感性，加強抵抗胰島素，且刺激胰島β細胞產(chǎn)生大量胰島素，增加β細胞的負荷，對β細胞衰竭起到了加速作用〔8〕。胰島素強化方法可有效控制患者血糖水平，改善胰島素抵抗狀態(tài)，減輕胰島β細胞負荷，使其得到足夠的休息空間，對胰島β細胞功能的恢復具有促進作用，延緩其衰竭〔9〕。本研究結(jié)果說明胰島素強化方法可糾正患者免疫失控現(xiàn)象，中斷T細胞介導的自身免疫性β細胞損壞過程，保護胰島β細胞，改善胰島素抵抗，提高胰島β細胞功能。本研究表明老年LADA應用胰島素強化方法治療的臨床療效顯著優(yōu)越于2型DM患者，這一結(jié)果與相關文獻的報道相一致〔10〕。

1 Seok H，Lee BW，涂怡婷.成人隱匿性自身免疫糖尿病:β細胞功能下降進展緩慢的人自身免疫性糖尿病〔J〕.中華糖尿病雜志，2012;4(11):703-4.

2 任智慧，向宇飛，周智廣.中國成人隱匿性自身免疫糖尿病防治形勢嚴峻〔J〕.中華醫(yī)學信息導報，2013;28(14):20-1.

3 梁 波，李良毅，林家煜，等.老年人隱匿性自身免疫性糖尿病與2型糖尿病臨床特征對比分析〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志，2014;33(8):877-80.

4 吳 敏，楊宏山，黃淑玉.新診斷2型糖尿病患者谷氨酸脫羧酶抗體、胰島細胞抗體和胰島素自身抗體聯(lián)合篩查成人隱匿性自身免疫性糖尿病的意義〔J〕.中國糖尿病雜志，2013;21(11):1018-20.

5 吳麗芳，陳軒芹.胰島素強化治療對2型糖尿病患者血清CA19-9、hs-CRP的影響〔J〕.浙江醫(yī)學，2014;1(19):1635-7.

6 陳 飛，陳月云，劉 瑤，等.口服降糖藥對比兩種預混胰島素治療對LADA患者胰島β細胞功能影響的觀察〔J〕.中國糖尿病雜志，2012;20(7):523-5.

7 孫勝花，宋欽華，譚麗玲，等.吡格列酮聯(lián)合胰島素治療成人隱匿性自身免疫性糖尿病的療效觀察〔J〕.中國醫(yī)藥，2012;7(6):713-5.

8 琚 楓，符茂雄.胰島素強化治療對老年隱匿性自身免疫性糖尿病胰島β細胞功能影響研究〔J〕.實用老年醫(yī)學，2011;25(5):420-2.

9 張照潼，張允忠.胰島素每日兩次治療與強化治療對成人隱匿性自身免疫糖尿病胰島功能的保護作用〔J〕.山東醫(yī)藥，2012;52(25):65-6.

10 林南生.胰島素強化治療老年隱匿性自身免疫性糖尿病的療效及對胰島β細胞功能的影響〔J〕.中國老年學雜志，2014;34(13):3609-11.