椎間盤鏡技術微創治療多節段腰椎間盤突出癥

張衛紅,王闖建,張曉博,朱旭,吳學建鄭州大學第一附屬醫院，河南鄭州　450052

椎間盤鏡技術微創治療多節段腰椎間盤突出癥

張衛紅,王闖建,張曉博,朱旭,吳學建
鄭州大學第一附屬醫院，河南鄭州450052

[摘要]目的評價椎間盤鏡技術治療多節段腰椎間盤突出癥的手術方法及臨床療效。方法2012年10月—2014年10月，采用后路椎間盤技術共治療多節段腰椎間盤突出癥患者52例，男23例，女29例；年齡30～71歲，平均53.1歲。病程4個月～21年，平均3.7年。兩個節段椎間盤突出者39例，3個節段椎間盤突出者13例。11例存在腰椎失穩者行鏡下“全合”膨脹式椎間融合器椎間融合術。依據Macnab評分標準評價臨床療效。結果術后隨訪3～24個月，平均11個月。兩個節段手術時間50～80 min，平均60 min，伴“全合”膨脹式椎間融合器椎間融合時手術時間增加10～30 min，平均20 min。術中出血50～1 000 mL，平均300 mL；出血量較多者主要為椎管內靜脈叢出血。術后第3～7天即可佩戴腰圍適度下床活動；住院時間平均12 d。療效：優38例（73.1%），良10例（19.2%），可4例（7.7%）。術后并發癥：術中硬膜囊撕裂3例，無神經損傷、融合器移位等并發癥發生。結論后路椎間盤鏡技術在盡可能減少對腰椎穩定性的影響下，可以實現對多節段腰椎間盤突出癥的徹底減壓、椎間盤的摘除及融合器的植入，手術創傷小，治療效果優良。

[關鍵詞]椎間盤鏡；腰椎間盤突出癥；多節段；治療效果

多節段腰椎間盤突出癥指2個或者2個以上間隙椎間盤突出，其發病原因多樣，臨床表現復雜，部分病人需要手術治療。傳統的開放性椎間盤摘除術具有對脊柱穩定性影響較大、手術并發癥較多的缺點。椎間盤鏡手術以微創的優越性已被更多的臨床醫師接受[1]。該院采用后路該院采用后路椎間盤鏡手術治療自2012年10月—2014年10月收治的多節段腰椎間盤突出癥52例，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

自2012年10月—2014年10月，鄭州大學第一附屬醫院先后采用后路椎間盤技術共治療多節段腰椎間盤突出癥患者52例，男23例，女29例；年齡30～71歲，平均53.1歲。病程4個月～ 21年，平均3.7年。2個節段椎間盤突出者39例，3個節段椎間盤突出者13例。11例存在腰椎失穩者行鏡下“全合”膨脹式椎間融合器椎間融合術。病例入選標準：①腰痛伴下肢疼痛、麻木等神經癥狀明顯；②癥狀持續3個月以上，經系統保守治療療效差；③臨床表現和影像學表現相符合。

1.2手術方法

手術均應用自行改進德國STORZ后路椎間盤鏡系統[12]，通過后路椎間盤鏡技術完成。

手術采用全身麻醉，“C”型臂機定位，以病變椎間隙對應皮膚處為中心，取后正中切口，長約2.0 cm。沿棘突旁依次切開各層組織，置入工作通道，安裝內鏡，調整焦距和方向。切除椎板表面組織，椎板安全鉆在相應椎板處開窗，椎板咬骨鉗逐步擴大骨窗，擴大椎管，小心分離并切除黃韌帶，顯露硬膜及神經根。椎板咬骨鉗沿神經根走行方向咬除側隱窩處的黃韌帶與增生的骨質，充分擴大神經根管至神經根顯露長約1 cm，并自如移動，至神經根松弛無卡壓[2-3]。盡可能多的保留關節突關節，保證腰椎穩定性的前提下，椎板咬骨鉗向外側最大限度的擴大骨窗，最小限度牽拉硬膜的情況下，纖維環切開器切開纖維環，切除髓核組織。

工作通道向頭側或尾側傾斜改變方向，同樣方法處理相鄰節段突出的椎間盤[1]。存在腰椎失穩者，鏡下摘除髓核組織后，刮刀徹底切除上下終板軟骨組織，植骨器將自體椎板骨粒植入病變椎間隙，專用器械將選擇大小合適的“全合”膨脹式椎間融合器從左右兩側分別植入椎間隙，C臂機確定位置良好后，逐級膨脹，牢固固定。退出工作通道，生理鹽水沖洗創腔，嚴密止血后逐層縫合切口。

1.3術后處理及隨訪

術后常規應用激素和營養神經藥物治療，術后3～7 d即可下床活動。該組52例均獲隨訪，其中電話隨訪25例，門診隨訪27例，術后隨訪3～24個月，平均11個月，隨訪截止到2014年12月，隨訪情況采用Macnab標準對臨床療效進行評價。

2　結果

兩個節段手術時間50～80 min，平均60 min，伴“全合”膨脹式椎間融合器椎間融合時手術時間增加10～30 min，平均20 min。術中出血50～1 000 mL，平均300 mL；出血量較多者主要為椎管內靜脈叢出血。術后第3～7天即可佩戴腰圍下床大小便，適度下床活動；住院時間6～20 d，平均12 d。38例患者術后3周內恢復正常生活或工作。隨訪時療效如下優38例（73.1%），良10例（19.2%），可4例（7.7%）。術后并發癥2例出現并發癥。術中硬膜囊撕裂2例，為和黃韌帶粘連所致，未予縫合。至末次隨訪時，無脊髓、脊髓圓錐、馬尾神經、神經根損傷、椎間融合器移位等并發癥發生。

3　討論

3.1后路椎間盤鏡技術治療多節段椎間盤突出癥適應證的選擇

后路椎間盤鏡技術治療腰椎間盤突出癥具有明確嚴格的手術適應證，只有正確的選擇，才能取得手術的成功和肯定的臨床療效[3-4]。傳統認為椎間盤鏡技術只適用于單節段旁中央型椎間盤突出等，隨著手術技術的提高、手術經驗的積累、手術器械的改進，其手術適應證也在不斷拓寬。對于多節段的腰椎間盤突出癥，可采用工作通道向頭側或尾側傾斜的方法，可以實現2個甚至3個間隙的治療。

3.2后路椎間盤鏡技術治療多節段椎間盤突出癥的一些體會

①多節段椎間盤突出癥的傳統開放手術治療，對正常的脊柱結構破壞較多，不但對脊柱的穩定性影響較大，而且對患者創傷較大，很多患者生理、心理上均難以承受，尤其老年患者和合并一些心腦血管疾病等患者更是如此，對于這些患者，微創手術或許是更好的選擇。

②多節段腰椎間盤突出癥患者進行微創手術治療，不需要大規模剝離肌肉，切口較小，和傳統手術相比，不需要行椎弓根螺釘內固定[4-5]，風險小，創傷小，出血少，時間短，術后恢復快，并發癥發生率低，術前準備、術后觀察和護理以及康復訓練和出院后指導隨訪等帶來方便[5-6]。

③多節段椎間盤突出癥患者，多數合并椎體退行性變，生理曲度改變，存在腰椎不穩，甚至合并椎體滑脫，對于以上情況，為盡量恢復腰椎生理曲度，保證病變椎節獲得長期穩定性，多采用椎間融合的同時，配合經皮椎弓根螺釘技術。

3.3后路椎間盤鏡技術治療多節段椎間盤突出癥手術中需要注意的問題

①術前C臂機定位通過工作通道向頭側及尾側傾斜，可以實現一個切口治療3個節段椎間盤突出癥。準確的定位對于多節段的腰椎間盤突出癥（尤其3節段）十分重要，準確的手術定位，可以有效避免工作通道的過度傾斜，保證手術操作順利進行，避免切口不必要的延長。

②硬脊膜的顯露安全的椎板開窗及黃韌帶切除不僅可以充分顯露硬脊膜，而且可以最大限度減少神經損傷，保證手術成功[6-7]。使用安全椎板鉆能夠較為安全的實現椎板開窗，而在切除黃韌帶時應先用神經鉤找到黃韌帶薄弱部位的間隙，然后將椎板咬骨鉗置入黃韌帶和硬脊膜間的間隙，逐步咬除黃韌帶，咬除時盡量小心、仔細，避免對神經造成損傷。遇到黃韌帶粘連情況，可以僅咬除粘連帶周圍黃韌帶，粘連帶附近黃韌帶漂浮在硬脊膜表面，不予處理，盡量避免使用尖刀等銳性分離。

③神經根的顯露神經根的解剖復雜多變，尤其多節段椎間盤突出病例，神經根和周圍組織的解剖關系發生變化，因此，神經根的顯露要根據不同的情況做出相應不同的處理。該研究的體會是在神經根充分暴露之前，不要切開纖維環，以免誤傷神經根。

④術中止血在內鏡下手術視野小而深，止血是手術難點[7-8]，術中少量出血即可造成視野不清，影響手術操作。對于創面少量滲血，采用冰鹽水反復沖洗，即能達到止血目的；如為椎管內靜脈從破裂出血，多采用明膠海綿或者小紗布條制成小片狀或小圓柱體壓迫出血，必要時可在避開神經的情況下雙極電凝止血。

[參考文獻]

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[3]張春霖，唐恒濤，于遠洋，等.腰椎后路椎間盤鏡手術及療效分析[J].中華骨科雜志，2004，24(2):84-87.

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[8]王闖建，張曉博，吳學建，等.椎間盤鏡技術治療高位腰椎間盤突出癥12例[J].中華顯微外科雜志，2014，37（4）:392

Microendoscopic Discectomy for Minimally Invasive Treatment of Multi -segmental Lumbar Disc Herniation

ZHANG Wei-hong, WANG Chuang-jian, ZHANG Xiao-bo, ZHU Xu, WU Xue-jian
The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, Henan Province, 450052 China

[Abstract]Objective To evaluate the operation method and clinical efficacy of the minimally invasive treatment of multi-segmental lumbar disc herniation using microendoscopic discectomy. (MED). Methods 52 patients (23 male and 29 female) with age ranging from 30～71 years and an average of 53.1 years and with multi-segmental lumbar disc herniation were treated with microendoscopic discectomy through posterior approach in our hospital between October, 2012 and October 2014. The course of disease ranged from 4 months to 21 years (average, 3.7 years) There were 39 cases of biarticulate intervertebral disk protrusion and 13 cases of triarticular intervertebral disk protrusion. 11 cases with lumbar vertebra mobilization were treated with fully closed-expansion type posterior lumbar interbody fusion under endoscope. The clinical efficacy was evaluated according to Macnab criteria. Results After operation, all the patients were followed up for 3～24 months with an average of 11 months. The duration of biarticulate intervertebral disk protrusion was 50～80 min with an average of 60 min. The duration of those who underwent fully closed-expansion type posterior lumbar interbody fusion increased by 10-30 min with an average of 20min. The amount of bleeding was 50～ 1 000mL, averaging 300 ml; bleeding of internal vertebral vein was the most common one. Patients can take exercise moderately with waist brace after 3 to 7 days; and the average time of hospitalization was 12 days. Efficacy: 38 cases (73.1%) were remarkable, 10 cases (19.2%) were good, 4 cases (7.7%) were not so well. Postoperative complications: There were 3 cases of dural tear, with no complications such as nerve injury and cage migration. Conclusion Decompression, removal of intervertebral disc and implantation of fusion device can be done effectively by microendoscopic discectomy through posterior approach, which is with small trauma and can minimize its infulence on the stability of lumbar spine.

[Key words]Microendoscopic Discectomy; Lumbar disc herniation; Multi segment; Treatment effect

[中圖分類號]R687.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）07（c）－0103-02

[作者簡介]張衛紅（1976.12-），女，河南泌陽人，本科，主管護師，研究方向：脊柱微創手術治療及護理。

收稿日期：（2015-04-13）