聯合軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢在頑固性血精診療中的應用

孟軍++張志宏++王義++賀利軍++那彥群

[摘要]目的 探討聯合應用軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢查在頑固性血精診療中的應用。方法回顧性分析該中心2012年6月-2014年12月間收治的23例頑固性血精患者的臨床資料，完善相關檢查后，聯合應用奧林巴斯半硬性輸尿管鏡（F8/9.8 0lympus）及軟性輸尿管鏡（F5.3/8.4 0lympus URF-P5）行經前列腺小囊的精囊鏡手術治療。結果23例患者均順利完成手術，手術時間21～65min，平均時間（35.1+8.2）min。單純性精囊炎癥7例（30.4%），精囊炎合并前列腺小囊結石5例（21.7%），合并精囊結石6例（26.1%），合并前列腺小囊開口狹窄2例（8.7%），合并射精管瘢痕狹窄2例（8.7%），合并射精管囊腫1例（4.3%），均給予相應處理。術后隨訪6月.1例復發抗炎對癥治療后消失。結論聯合應用軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢查能直視下觀察到精囊腔內的情況，有助于明確頑固性血精的病因并進行相關治療，充分利用了現有設備和成熟的輸尿管鏡技術，是可行的診斷和治療頑固性血精的方法。

[關鍵詞]軟輸尿管鏡檢查：硬輸尿管鏡檢查：精囊鏡檢查；血精癥

[中圖分類號]R4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）07（c）-0001-03

隨著科學技術的發展，軟性輸尿管鏡（flexible ureteroscope，F-URS）在泌尿外科上尿路疾病的診治中的應用越來越廣泛，因輸尿管軟鏡具有先端更細，可主動被動彎曲等特點，較高的安全性、有效性使其應用范圍不斷擴大。該中心2012年6月-2014年12月間對收治的23例頑固性血精患者（近3個月血精發作≥2次，經過4周抗感染、抗炎等治療無效）聯合應用軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢查治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者共23例，均為已婚、已育患者，年齡31～56歲，平均（36.7±6.5）歲，均為近期3個月內反復血精發作≥2次，至少經過4周的抗炎治療后無效的患者。病程5～36月，平均（8.2±2.8）個月。術前進行常規檢查及專科檢查。常規檢查包括血常規、尿常規、凝血功能、中段尿培養及肝腎功能，上述23例均正常；專科檢查：前列腺液常規19例白細胞數升高（>10個/HP）伴卵磷脂小體減少，13例前列腺液細菌培養陽性；21例均行經直腸前列腺及精囊腺超聲檢查.17例提示前列腺增生伴鈣化，所有患者單側或者雙側精囊腺有不同程度增大，11例患者報告前列腺/精囊內結石或鈣化灶。9例患者行盆腔計算機斷層掃描，提示前列腺伴精囊腺增大，提示精囊結石5例。11例行前列腺和精囊腺MRI檢查，提示前列腺和精囊腺不同程度增大，7例患者提示前列腺/精囊內結石。血清前列腺特異性抗原（total prostate specificantigen，tPSA）水平均低于4.0 ng/mL。

1.2 手術方法

患者均采用全身麻醉或連續性硬膜外麻醉，截石位，先采用奧林巴斯半硬性輸尿管鏡（F8/9.8 0lympus），直視下進鏡，先行膀胱鏡檢，然后退鏡至精阜，尋找到精阜開口后，置入0.038英寸斑馬導絲或F4輸尿管導管，在其引導下進入前列腺小囊，如前列腺小囊開口狹窄則以鈥激光切開。進入前列腺小囊后觀察前列腺小囊內情況，如有血塊、結石可給予處理（沖洗、鉗取、鈥激光碎石等），于其后外側4點和8點位尋找雙側射精管開口，可行沖洗觀察，如射精管開口顯示不清，可應用F4輸尿管導尿選擇后外側壁薄壁的透明區穿刺。如射精管管口狹窄或囊腫則給予鈥激光切開。更換軟性輸尿管鏡（F5.3/8.4 0lympus URF-P5），經導絲或導管引導下進入精囊、射精管壺腹部。鏡下精囊呈現多房多腔結構，鏡下觀察精囊粘膜水腫、充血等情況；了解精囊腔內有無囊腫、結石、腫物等。可給予沖洗，鈥激光切開、碎石等。同法處理雙側精囊、輸精管壺腹部。術后常規留置雙腔導尿管一天并給予抗感染治療。

2 結果

23例患者均順利完成手術，手術時間21～65min，平均時間（35.1+8.2） min。單純性精囊炎癥7例（30.4%），精囊炎合并前列腺小囊結石5例（21.7%），合并精囊結石6例（26.1%），合并前列腺小囊開口狹窄2例（8.7%），合并射精管瘢痕狹窄2例（8.7%），合并射精管囊腫1例（4.3%），均給予相應處理。術后隨訪6月，1例復發抗炎對癥治療后消失。術后隨訪6月，1例復發抗炎對癥治療后消失。該組術后均無附睪炎、逆行射精、尿道損傷等并發癥。

3 討論

在40歲以下的患者中，血精的病因通常為泌尿生殖系統的炎癥和感染，多采用抗炎對癥治療等保守治療。相關的病原菌A圖：斑馬導絲引導下進入前列腺小囊。B圖：觀察沖洗前列腺小囊。C圖：處理前列腺小囊內血塊、結石。D圖：觀察雙側射精管。E圖：沖洗雙側射精管。F圖：沖洗右側精囊及其內上方的輸精管壺腹。H圖：更換軟鏡后觀察精囊情況。I圖：軟鏡觀察輸精管壺腹情況。

包括：細菌、支原體、衣原體、單純皰疹病毒、巨細胞病毒等。其他可能的病因包括：射精管或者精囊的腫瘤、梗阻、結石或憩室等；前列腺部血管異常：全身性疾病的局部表現如凝血功能障礙、肝功異常等。在40歲以上的患者中應進一步檢查除外腫瘤（前列腺、膀胱、尿道、睪丸等）。

血精的系統診治首先需要詳細的病史采集和系統的體格檢查。其中直腸指診（digital rectal examination，DRE）是最基礎的體格檢查，了解前列腺、精囊的一般情況。實驗室檢查包括血、尿、生化常規及精液常規和PSA等腫瘤標記物。影像學檢查中首選經直腸前列腺、精囊腺彩超檢查（transrectal ultrasonography，TRUS），TRUS可取代IVP、輸精管造影和精囊造影，可明確常見病因如：前列腺結石、精囊異常（結石、擴張、囊腫、分葉異常等）、射精管異常（囊腫、結石）、苗勒氏管殘留等。MRI：對前列腺或精囊內出血的診斷優于TRUS，T2加權像對精囊及其周圍組織的分辨最佳，經直腸MRI具有更高的敏感性。且能分辨精囊內出血為新鮮出血或陳舊出血。