腰椎側后路椎間孔鏡術下髓核摘除量對腰椎間盤突出癥患者的影響

邢震

(鶴壁市人民醫院骨科 河南鶴壁 458000)

腰椎側后路椎間孔鏡術作為一種新型脊柱微創手術，除了摘除髓核組織(脫出)以解除神經壓迫外，還可內移、后移內窺鏡工作通道，讓椎間孔鏡工作區域更接近突出椎間盤，擴大手術適應證，逐漸成為腰椎間盤突出癥治療的重要有效手段［1］。目前關于側后路椎間孔鏡術療效研究較多，且經臨床證實，但關于術中髓核摘除量對手術是否有影響存在一定的爭議［2］。基于此，為了探討髓核摘除量是否對腰椎間盤突出癥患者有影響，本研究對行腰椎側后路椎間孔鏡術中髓核摘除量不同患者術后療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以鶴壁市人民醫院2012年8月至2014年6月行腰椎側后路椎間孔鏡術治療的80例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，所有患者經影像學、臨床檢查確診為腰椎間盤突出癥，排除肝腎功能嚴重障礙、認知障礙、手術禁忌證等患者。以術中髓核摘除量為依據將患者分為A組和B組，A組患者38例，髓核摘除體積在2 cm×2 cm×2 cm以上，其中男22例，女16例，年齡21～65歲，平均(38.4±2.1)歲，病程2個月～12 a，平均(1.5±0.5)a;L4～524例，L5～S114例。B組42例患者，髓核摘除體積在2 cm×2 cm×2 cm以下，其中男24例，女18例，年齡20～64歲，平均(38.6±2.0)歲，病程3個月～14 a，平均(1.6±0.6)a;L4～526例，L5～S116例。兩組年齡、病程等差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術操作 兩組患者均行腰椎側后路椎間孔鏡術治療，取俯臥位，X線C型臂機下確定穿刺點且標記定位線。常規消毒鋪巾，皮膚、皮下、穿刺徑路行利多卡因(1%)浸潤麻醉至目標節段關節突，X線C型臂機引導下穿刺(18號穿刺針且帶有導絲)至靶點，透視正側位以確定穿刺節段、位置正確，隨后將亞甲藍(已稀釋2.5倍)注入椎間盤以染色，留置導絲，撤出穿刺針后行切口，大小8μm左右，順著導絲將引導桿置入至靶點，逐級將擴張管置入前端工作通道，連接內鏡。探查摘除突出的髓核組織，行直腿抬高實驗確定無異常后沖洗后靶區，同時注射利多卡因、復方倍他米松預防神經根充血性水腫。最后將內鏡、工作通道撤出，處理切口后結束手術。

1.2.2 髓核摘除量測定 測定條件設置:保持手術室溫度20℃，濕度50%～60%，滴管吸取一定量的0.9%氯化鈉注射液滴入量筒中(10 ml)。將摘除髓核放入量筒中讀數，髓核放入前后讀數之差即為髓核摘除總體積。

1.3 觀察指標 術后隨訪3～6個月，觀察和記錄兩組患者術前、末次隨訪時VAS(疼痛視覺模擬評分)評分、ODI(功能障礙指數)評分等指標。另外，術后6個月用改良Macnab評分評價臨床療效，優:無痛，活動不受限;良:偶爾腿痛或腰痛，對患者日常生活有一定的影響;可:間歇性疼痛，需適當改變生活方式;差:癥狀不變，需再次手術。

1.4 統計學方法 SPSS 18.0軟件分析上述數據，定性資料用率表示，行χ2檢驗，定量資料用均數±標準差(±s)表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前、末次隨訪時VAS評分、ODI評分 兩組末次隨訪時腰痛VAS評分、下肢VAS評分及ODI評分均明顯低于術前(A組t=7.54、11.85、7.30，B組t=6.81、11.82、8.24，P＜0.05)，兩組術后上述指標比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前、末次隨訪時VAS評分、ODI評分比較(±s，分)

表1 兩組患者術前、末次隨訪時VAS評分、ODI評分比較(±s，分)

組別 n 腰痛VAS評分術前 末次隨訪下肢VAS評分術前 末次隨訪ODI 評分術前 末次隨訪A組 38 7.3±2.6 3.5±1.7 6.8±2.0 2.5±1.0 58.9±19.0 33.2±10.5 B組 42 7.2±2.8 3.7±1.8 6.7±1.9 2.6±1.2 60.0±18.5 33.0±10.4 t －0.17 0.51 0.23 0.40 0.26 0.09 P －＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 改良Macnab評分結果 術后6個月，A組優良率92.1%，B組優良率90.5%，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組改良Macnab評分結果比較(n，%)

3 討論

近年來脊柱微創手術已成為腰椎間盤突出癥治療的主要手段，傳統微創手術通常行髓核中心減壓以使突出物回縮，間接減壓受壓部位，最終緩解腰痛相關癥狀，但術后影響檢查，顯示突出物未消失，進而易出現疾病復發、遠期療效較差現象［3］。腰椎側后路椎間孔鏡術利用解剖工作通道操作，椎間孔鏡術系統下不僅能將突出或退變的髓核徹底摘除，而且能對腰椎間盤突出部位直接切除，直接減壓，同時術后影像學檢查顯示退變髓核、突出物均不存在［4］。鄭擁軍等［5］認為經皮椎間孔鏡技術是當下治療腰椎間盤突出癥的重要手段，特別是側后路椎間孔鏡術，被認為是脊柱微創手術的革命性技術。

過往微創手術治療腰椎間盤突出癥以徹底摘除髓核組織為指導思想，認為退變髓核組織摘除越多，效果可能越好。隨著微創技術的不斷發展及臨床實踐的增多，有學者指出腰椎側后路椎間孔鏡術髓核摘除數目并不是越多越好，自此臨床關于椎間孔鏡術髓核摘除數目對手術效果的影響一直存在爭議。本研究結果顯示，兩組術后末次隨訪VAS評分(腰痛、下肢疼痛)、ODI評分差異無統計學意義(P＞0.05)，表明術中髓核摘除數目與臨床療效無顯著相關性，同時筆者認為腰椎側后路椎間孔鏡術中不必刻意追求髓核摘除數目，將突出或退變髓核摘除，解除神經根壓迫，改善患者癥狀便可。其中下肢疼痛可能與工作通道操作時間較長、通道移動過程中對神經根造成一定的影響等致使神經根損傷有關。另外，表2中可知術后6個月，兩組改良Macnab評分優良率比較差異也無統計學意義(P＞0.05)，進一步表明髓核摘除數目對腰椎側后路椎間孔鏡術臨床療效影響不大，與靳憲輝等［6］研究結果一致。

綜上所述，腰椎側后路椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥療效明確，且其臨床療效與髓核摘除數目無明顯關聯性，建議術中無需刻意追求髓核摘除量，但具體需進一步研究。

［1］陳學武，徐宏光，劉平，等.側后路經皮椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥的療效觀察［J］.皖南醫學院學報，2011，30(5):368－370.

［2］李振宙，侯樹勛，吳聞文，等.經皮側后路腰椎間孔成形術對腰椎解剖及生物力學影響的實驗研究［J］.中國骨腫瘤骨病，2010，9(6):503－508.

［3］李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.經皮側后路腰椎間孔成形手術器械的設計及臨床應用［J］.中華骨科雜志，2011，31(10):1026－1032.

［4］吳華榮，王會旺，吳占勇，等.側后路椎間孔鏡下髓核摘除術治療青少年腰椎間盤突出癥的早期療效觀察［J］.生物骨科材料與臨床研究，2014，11(3):30－34.

［5］鄭擁軍，葉樂，王祥瑞，等.經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥30例的近期療效［J］.上海醫學，2012，35(6):473－475.

［6］靳憲輝，李鵬飛，賈楠，等.腰椎側后路微創椎間孔鏡術中髓核摘除體積的臨床意義［J］.頸腰痛雜志，2014，35(1):29－32.