高齡急性ST 段抬高型心肌梗死患者延遲急診冠脈介入對近晚期心功能的影響

張霞 曹艷君 張紅雨 趙志云

(天津醫科大學寶坻臨床學院 心內科 天津 301800)

近年來，急性心肌梗死成為導致老年患者猝死的重要疾病之一。改善急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者預后的關鍵是盡早、持久、充分地開通梗死相關動脈(infarct －related artery，IRA)［1］。急診經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療可快速、持久地開通相關梗死冠狀動脈，是治療急性ST 段抬高型心肌梗死(ST －segment elevation myocardial infarction，STEMI)的重要手段，早期再灌注治療可明顯降低急性STEMI 患者病死率、防止心室重構，改善患者預后［2］。但是高齡患者往往因臨床癥狀不典型延誤診斷時間，子女不在身邊，基層醫院因人員技術、設備等條件限制，尚未全面開展急診PCI 及溶栓等再灌注治療，或存在多種臨床疾病不適合靜脈溶栓及溶栓失敗、患者家屬顧慮較大，以上種種原因錯過急診PCI 及溶栓的最佳時機［3］。本研究采用延遲急診PCI 治療該部分患者，探討其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014 年3 月至2014 年12 月于天津醫科大學寶坻臨床學院診治的70 歲以上初發STEMI 選擇未行靜脈溶栓治療或溶栓失敗患者73 例，年齡(80．13 ±10．55)歲。診斷標準參考《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［2］。除外心源性休克、其他心臟疾病、腎臟疾病、肝功能異常及多臟器衰竭，Killip 分級分別為1、2 級。根據是否介入治療分為兩組:38 例于急性心肌梗死后12 ～24 h，平均(14．53 ±9．00)h，行延遲急診PCI 術，設為治療組，35例接受藥物保守治療設為對照組。其中下壁AMI 35例，前壁21 例，廣泛前壁17 例。兩組在年齡、性別構成比、冠心病易患因素、梗死部位、冠心病病程及心功能分級方面比較，差異無統計學意義(P ＞0．05)。患者均簽署知情同意書。

1．2 治療方法 對照組常規應用阿司匹林、氯吡格雷、β－受體阻滯劑、硝酸酯類、阿托伐他汀、血管緊張素轉換酶抑制劑等進行治療。延遲急診PCI 術:PCI依照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)》［4］，采用5F、6F 造影導管，均經橈動脈入徑，結合冠脈造影檢查結果行IRA 的PCI 術，治療組均選擇為PCI 成功病例。延遲急診PCI 手術成功標準為:病變血管殘余狹窄＜10%，TIMI 血流3 級且無嚴重手術相關并發癥。術后常規應用阿司匹林(100 mg，qn)、氯吡格雷(75 mg，qd)、低分子肝素，余同常規治療。

1．3 觀察指標

1．3．1 超聲心動圖檢查 全部患者均于入院后立即行床旁超聲心動圖檢查，并分別于入院后7 d、3 個月再次復查超聲心動圖。根據美國超聲協會推薦的16 節段法進行室壁運動異常積分，作半定量分祈:正常為1 分，運動減弱為2 分，無運動為3 分，矛盾運動為4 分，室壁瘤形成為5 分。Simpson’s 法［5］測量并計算左室射血分數(LVEF)，并了解心臟結構及室壁運動情況。

1．3．2 B －型鈉尿肽 全部研究對象均于入院后即刻、7 d 及3 個月經肘正中靜脈采血測定B－型鈉尿肽數值。

1．4 統計學處理 均經SPSS 17．0 軟件進行統計學分析，所有變量均服從正態分布，定量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，多個不同時點比較用配伍組設計的方差分析，B 型鈉尿肽和LVEF之間的相關性用直線相關分析，P ＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 不同時間心臟超聲結果 兩組入院后即刻、發病后7 d 超聲LVEF、室壁運動異常積分指數相比差異無統計學意義(P ＞0．05);發病后3 個月的超聲隨訪結果顯示，延遲急診成功PCI 組LVEF 值高于對照組，而室壁運動異常積分指數低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩組不同時間超聲心動圖數值比較(±s)

表1 兩組不同時間超聲心動圖數值比較(±s)

注:與即刻比較，組間、組內aP ＞0．05。與即刻、7 d 比較，組間、組內bP ＜0．05。

參數 治療組(n=38)即刻 7 d 3個月對照組(n=35)即刻 7 d 3個月LVEF/% 53．66 ±7．45 53．41 ±5．79a 56．73 ±7．79b 52．73 ±7．20 53．07 ±5．44a 54．27 ±8．04 b室壁運動異常積分/分 8．53 ±3．10 8．25 ±2．27a 6．14 ±3．12b 8．71 ±2．15 8．61 ±3．64a 8．08 ±2．67 b

2．2 B 型鈉尿肽 發病后24 h ～7 d 的B－型鈉尿肽組內比較差異有統計學意義(P ＜0．05)，兩組間比較差異無統計學意義(P ＞0．05)，治療組3 個月的B －型鈉尿肽血漿濃度顯著低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 兩組B 型鈉尿肽比較(±s，pg/ml)

表2 兩組B 型鈉尿肽比較(±s，pg/ml)

注:即刻、發病7 d 組間比較，cP ＞0．05，即刻、發病7 d、3 個月組內比較，dP ＜0．05，與即刻、7 d 比較，組間、組內，eP ＜0．05。

組別 n 即刻 7 d 3個月治療組 38 216．16 ±68．38 184．42 ±56．25cd 106．02 ±40．11 ed對照組 35 209．17 ±72．03 189．12 ±64．45cd 137．17 ±61．03ed t 0．255 0．330 2．491 P 0．819 0．743 0．019

2．3 B －型鈉尿肽血漿濃度與心肌梗死不同時間的左室射血分數之間的相關關系 急性心肌梗死后即刻及7 d B－型鈉尿肽與LVEF 之間無明顯相關性(P ＞0．05)，但3 個月時兩組B －型鈉尿肽與LVEF 呈負相關(r= －0．528，P ＜0．05)。

3 討論

隨著我國人口結構的改變，目前臨床接診的高齡急性心肌梗死患者日趨增多。大量研究證實，急診冠脈介入治療是開通急性心肌梗死IRA 最有效的手段，可挽救大量瀕死心肌細胞、改善心室重構、心功能及遠期預后。但我國目前可以開展急診冠脈介入治療的基層醫院相對較少，同時高齡患者卻因各種原因常不能在發病12 h 內實施再灌注治療。國內外有研究表明［6－8］，延遲PCI 若成功實現血運重建，能防止左心室進行性擴大。即使患者無癥狀，恢復IRA 血流對改善左心室收縮功能仍有重要的臨床意義，可有效降低非心肌梗死區域心室重構，預防心肌梗死區域的延遲及心室擴展。B 型鈉尿肽對于心力衰竭的診斷和預后、心肌梗死的預后判斷有重要意義，目前醫學界把B 型鈉尿肽列為不可缺少的心臟標志物［9］。本研究表明，B 型鈉尿肽在急性心肌梗死后24 h 血漿濃度最高，但隨著時間的延遲逐步下降，發病后24 h 至發病后7 d的B－型鈉尿肽組內比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，兩組間比較差異無統計學意義，但經延遲急診PCI 后，治療組在發病后3 個月的B－型鈉尿肽血漿濃度顯著低于對照組，差異有統計學意義。同時發病后3 個月的超聲隨訪結果顯示，無論是成功延遲急診PCI組還是對照組的LVEF 與各自急性期相比均有改善的趨勢，且延遲急診成功PCI 組高于對照組，而室壁運動異常積分指數低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。提示延遲急診PCI 使IRA 再通，雖不能改善極早期心功能，但可改善恢復期心功能情況，降低高齡心肌梗死患者遠期心力衰竭的發生率，提高生活質量。

［1］劉小珍，楊偉杰． 瑞替普酶溶栓治療ST 段抬高型心肌梗死的療效［J］．廣東醫學，2012，33(12):1832 －1833．

［2］中華醫學會心血管病學分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會．急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］．中華心血管病雜志，2010，38(8):675 －690．

［3］楊艷敏，朱俊，譚慧瓊，等．中國ST 段抬高的急性心肌梗死臨床特征及治療現狀［J］．中華醫學雜志，2005，85(31):2176 －2182．

［4］中華醫學會心血管分會介入心臟病學組，中華心血管雜志編輯委員會．中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)［J］．中華心血管雜志，2012，40(4):271 －277．

［5］智光，崔振雙，徐勇，等．一個心動實時全容積三維與二維雙平面改良Simpson’s 法測定左室射血分數的對比研究［J］． 中國超聲醫學雜志，2010，26(7):615 －618．

［6］Pizzetti G，Belotfi G，Margonato A，et al．Coronary recanalization by elective angioplasty prevents ventricular dilation after anterior myocardial infaretion［J］．J Am Coll cardiol，1996，28(8):837 －845．

［7］Al－Zakwani I，Zubaid M，Al －Riyami A，et al．Primary coronary intervention versus thrombolytic therapy in myocardial infaretion patients in the Middle East［J］．Int J Clin Pharm，2012，34(3):445 －451．

［8］谷新順，郭曉平，賈新未，等．延遲PCI 聯合GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑治療AML 患者的療效觀察［J］．中國老年學雜志，2011，31(9):1530 －1533．

［9］胡大一，楊振華，B 型鈉尿肽的最新應用和臨床進展［M］． 第1版．北京:北京科學技術出版社，2006:11．