分化型甲狀腺癌術中納米碳示蹤技術的應用效果分析

趙愛國 張筱楊 孫明飛 卜一多

(1.河南大學第一附屬醫院乳腺甲狀腺腫瘤外科 河南開封 475000;2.第四軍醫大學 陜西 西安 710032)

近年來，甲狀腺癌的發病率逐年上升，90%以上為分化型甲狀腺癌[1]。根治性手術仍是目前最好的治療方法，因為分化型甲狀腺癌對放化療不敏感。術中淋巴結清掃不足，術后易引起腫瘤殘留或復發須再次手術，而過度的解剖易損害周邊甲狀旁腺組織?；颊弑憩F為甲狀旁腺激素(PTH)降低，出現四肢麻木、手足抽搐等癥狀，嚴重時可致呼吸困難、窒息。甲狀旁腺機能減退癥的發生不僅降低生活質量，嚴重影響手術療效[2];而且也增加了醫療糾紛的風險。因此，甲狀旁腺的保護正吸引著越來越多外科醫生的關注。納米碳懸液作為一種新的淋巴示蹤技術，可有效減少術后甲狀旁腺機能減退的發生率。納米碳懸液在頸部淋巴結清掃中的應用，有利于提高術中淋巴結檢出率，有效避免甲狀旁腺的損傷，提高了甲狀旁腺的手術識別與保護，從而降低甲狀腺癌手術的風險。本研究在2012年9月至2014年9月隨機抽取50例術中使用納米碳懸液的為觀察組，50例未使用納米碳懸液為對照組，比較術前與術后兩組甲狀旁腺激素、血鈣水平變化情況并分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 100例甲狀腺癌患者系河南大學第一附屬醫院2012年9月至2014年9月間病例隨機入選。所有患者給予甲狀腺近全切除和/或頸部中央區淋巴結清掃，均由同一外科醫生實施。納米碳懸浮液觀察組50例(男5例，女45例)，平均年齡36.4歲;所有病理診斷均為乳頭狀甲狀腺癌。未使用納米碳懸浮液納入對照組50例(男11例，女39例)，平均年齡44.5歲;其中46例病理確診為乳頭狀甲狀腺癌，4例確診為濾泡狀甲狀腺癌。兩組間的年齡、性別、疾病類型、手術方式差異無統計學意義(P＞0.05)。碳納米懸浮液由重慶萊美藥業有限公司提供。

1.2 手術方法 所有患者均給予全身麻醉。手術操作程序如下:患者的頭部后仰，暴露頸部，取胸骨切跡上兩橫指距離順皮紋弧形切口，游離皮瓣，逐層分離甲狀腺上方頸部前肌群，充分暴露手術部位。觀察組:甲狀腺暴露后，用1 ml注射器將納米碳懸液分上，中，下三點注入甲狀腺腺體，每點注入納米碳懸浮液約0.1 ml。注射時應避免誤入頸部血管(圖1)，注射點應用紗布輕輕按壓約5 min，直到腺體完成染色(圖2)。10～15 min后，可見淋巴管和淋巴結完成染色(圖3)。探查患側甲狀腺，行患側腺體及峽部切除，術中冰凍病理證實為甲狀腺癌后，繼續對側甲狀腺近全切除術和/或中央區淋巴結清掃。對照組:直接探查和切除患側葉。術中病理證實甲狀腺癌后繼續手術，方法與觀察組相同。手術由同一組外科醫生完成。淋巴結清掃范圍如下:從上界(甲狀腺的上極)到下界(胸骨上窩)，從外界(頸總動脈的內側邊緣)到內界(頸部中線)，底部至椎前筋膜;淋巴結清掃術后，甲狀旁腺及喉返神經可顯示清楚(圖4)。

圖1 納米碳注入甲狀腺

圖2 甲狀腺腺體黑染

圖3 淋巴管和淋巴結黑染

圖4 甲狀旁腺(黑箭頭)喉返神經(黃箭頭)

1.3 監測標準 甲狀旁腺激素(PTH)的正常范圍是15～88 pg/ml，術后48 h＜15 pg/ml表明甲狀旁腺功能減退癥。血清鈣的正常范圍是2.08～2.80 mmol/L，術后48 h＜2.08 mmol/L表明低鈣血癥。如果甲狀旁腺激素在術后6個月仍低于上述標準，患者則被認為永久性甲狀旁腺功能減退癥，臨床表現有手指、腳趾和嘴唇周圍的麻木刺痛及手足搐搦癥狀。

1.4 統計分析 SPSS 17.0進行術后甲狀旁腺激素(PTH)、血清鈣數據分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

術后48 h出現甲狀旁腺功能減退癥者，納米碳觀察組有1例(2%)，對照組有7例(14%)，兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)。術后6個月對照組出現2例永久甲狀旁腺功能減退癥，納米碳觀察組未出現。術后48 h出現低鈣血癥者，納米碳觀察組有2例(4%)，對照組有10例(20%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。低鈣血癥患者表現出不同程度的癥狀，如手指和腳趾、嘴唇周圍的麻木刺痛及手足搐搦。

3 討論

分化型甲狀腺癌是內分泌系統腫瘤中最常見的惡性腫瘤之一，主要包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌，其發病率一直在增加[1－3]。甲狀腺切除和頸淋巴結清掃術是目前治療分化型甲狀腺癌的最佳選擇[4－5]。分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結的轉移常發生于頸部中心區域(頸動脈內側緣的淋巴結，舌骨下方和胸骨切跡上方的氣管前淋巴結)，尤其是轉移淋巴結位于甲狀旁腺的解剖位置(下甲狀旁腺位置變化較大[6－8]，其大小和外觀差異也較大[9])，此時若行頸部淋巴結清掃術極易損傷甲狀旁腺。暫時性甲狀旁腺功能低下患者可表現為手指和腳趾、嘴唇周圍的麻木刺痛，部分表現出低血鈣手足搐搦癥[10];永久性甲狀旁腺功能低下患者可能還有焦慮、抑郁癥，甚至表現出混亂的意識及其他不良精神癥狀;重癥手足搐搦癥患者可能也表現出痙攣，腹痛，惡心或嘔吐等，從而嚴重影響生活質量和發生醫療糾紛。此外，甲狀旁腺功能減退患者需要終生補充鈣和維生素D，增加了尿鈣排泄量，易誘發腎結石，對患者的生活質量有直接的影響[11－13]。因此，手術中甲狀旁腺的保護引起更多外科醫生的關注，迫切需要有效區分和保留甲狀旁腺的方法。

納米碳作為一種新型淋巴結示蹤劑，平均直徑為150 nm，被注入病灶周圍的組織間隙，通過滲透，擴散和巨噬細胞的吞噬作用，能迅速進入淋巴管(直徑500 nm)而不是毛細血管(直徑30～50 nm)，并聚集在對應的淋巴結附近，達到示蹤功能。納米碳作為淋巴結示蹤劑已用于治療胃癌，乳腺癌等[14]，而且對機體無毒性及致畸作用，在人體內具有較高安全性[15－16]。近年來，在淋巴結示蹤劑研究過程中發現[17－18]，當納米碳懸液注射甲狀腺組織后，迅速將腺體周圍的淋巴結(第六級)染黑，但甲狀旁腺及喉返神經周圍腺體組織無淋巴管連接從而保持負顯影。使用納米碳后能檢出更多淋巴結，尤其是微小可疑淋巴結數目(直徑約5 mm)顯著增高，較大淋巴結沒有明顯不同，從而對頸部淋巴結清掃術的改進有一定促進作用。據報道，淋巴結染色率與注射部位、總劑量、等待時間指數密切相關[19]。因此，手術期間我們建議多點周圍注射，避免注入病灶，注射總劑量不超過0.5 ml(2～4點，每點0.1 ml)和注射后10～20 min的等待時間。

本研究結果顯示，對照組術后48 h甲狀旁腺功能減退患者發生為7例(14%)，觀察組為1例(2%);對照組術后48 h低鈣血癥患者發生為10例(20%)，觀察組為2例(4%)。在術后6個月，對照組仍然有甲狀旁腺功能減退的患者為2例(4%)，觀察組未出現。這說明，通過術中應用納米碳懸液，可以明顯減少甲狀旁腺的損傷。因此，在分化型甲狀腺癌手術中，納米碳懸液在保護甲狀旁腺正常解剖結構及生理功能方面發揮著重要作用，可以提高患者的生活質量，從而有效地減少并發癥的發生，值得在臨床推廣應用。

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