自控靜脈鎮痛應用于居家晚期宮頸癌患者中的價值

李 琦 胡昌華 倪 銘

世界衛生組織(WHO)于1986年制定了一種廉價的方法，即使用有限數量的藥物階梯式鎮痛方法［1］。在此方法中，高技術的設備如患者自控鎮痛(PCA)泵，可以減輕慢性疼痛。盡管PCA泵成功地融入術后疼痛的治療，但是關于PCA裝置的有效性和安全性的證據有限［2］。本研究評價宮頸癌患者自控靜脈鎮痛(IVPCA)技術用于居家晚期宮頸癌患者的臨床價值，以及觀察IV-PCA相關的臨床輸液不良反應的發生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析95例晚期宮頸癌患者的隨訪資料，其中男性48例，女性47例，平均年齡(49.5±14.5)歲。排除標準:乳頭狀漿液性，透明細胞或神經內分泌癌的患者;子宮內膜間質肉瘤;平滑肌肉瘤，惡性苗勒管混合瘤被排除在外。采用國際婦產科聯盟分期標準，臨床分期Ⅰa2～ⅡB期，術后病理均為鱗狀細胞癌。嚴重疼痛患者87.3%，中度11.5%，輕度1.2%。AKPS≤40的患者為50.5%。

1.2 臨床副作用評估

RASS鎮靜程度評估表 (richmond agitation-sedation scale)評估IV-PCA相關副作用。RASS-1:昏昏欲睡，沒有完全清醒，但可保持清醒超過10 s;RASS-2:輕度鎮靜，無法維持清醒超過10 s;RASS-3:中度鎮靜，對聲音有反應;RASS-4:重度鎮靜，對身體刺激有反應;RASS-5:昏迷，對聲音及身體刺激都無反應。RASS+1:不安焦慮，焦慮緊張但身體只有輕微的移動;RASS+2:躁動焦慮，身體激烈移動，無法配合呼吸機;RASS+3:非常躁動，試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴;RASS+4:有攻擊性，有暴力行為。呼吸率低于10 BPM時可定位呼吸抑制。譫妄定為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。

1.3 停藥治療標準

存在下列情況之一可以停止IV-PCA治療:患者稱為緩解疼痛，為期至少24 h;按需丸劑總量為小于10丸/每天，臨床醫生決定開始姑息性鎮靜;患者有相關的疾病，如激動(RASS＞1)，呼吸功能不全和(或)譫妄臨床并發癥。IV-PCA治療成功標準:IV-PCA與全身麻醉可以實現完全分離;部分成功:額外的微創介入治療(神經松解術/脊髓索切開術/外周神經阻滯)來緩解疼痛;失敗:鎮痛無效，出現不良反應或者微創介入治療失敗。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。Mann-Whitney＇s U檢驗2個群體之間的離散數值數據(KPS，年齡，治療幾天，需求劑量，背景輸注)。Kruskall-Wallis檢驗3個有序的組間比較(結果，疼痛型)。Fisher的精確檢驗進行評估性別，BTP，傷害性疼痛，內臟痛，神經痛，疼痛，便秘，鎮靜和惡心。

2 結果

2.1 臨床疼痛分類

臨床結果和影像學方法相結合推斷，1個患者可根據疾病的病因有2個或更多的疼痛綜合征。軀體傷害性疼痛為13.7%(13/95)，神經性疼痛僅觀察到3.2%(31/95)，內臟傷害性疼痛占 3.2%(3/95)，同時軀體傷害性和神經性疼痛為46.3%(44/95)。軀體疼痛和內臟傷害感受性疼痛只有14.7%(14/95)，伴隨軀體疼痛+內臟疼痛和神經性疼痛的發生患者只有8.4%(8/95)，并發內臟和神經性疼痛只有7.4%(7/95)。總體而言，神經性疼痛占到65.3%。

2.2 IV-PCA 治療情況

3例(3.2%)患者中斷IV-PCA治療:1例接受姑息性鎮靜治療和2例因臨床并發癥導致死亡。75例(78.9%)患者成功完成IV-PCA治療，其中17例患者IV-PCA治療失敗。微創介入治療(神經松解術/脊髓索切開術/外周神經阻滯)患者4例(4.2%)。13例患者(13.6%)完全失敗。

2.3 IV-PCA相關副反應

IV-PCA相關副反應是鎮靜(RASS≤－1)，達到10.5%。嗎啡較芬太尼呈現較高的鎮靜作用(P＜0.05)，但是沒有性別和KPS分數差異(P＞0.05)。便秘發生率為9.4%，見表1。便秘與IV-PCA治療的時間長度，總推注劑量和背景輸注速度相關(P＜0.05)。IV-PCA治療平均長度為(5.9±4)天。嗎啡丸劑變化范圍為1～6 mg，背景輸注速度范圍為0～4 mg/h;芬太尼變化范圍為5～40 μg，輸液速度范圍為0～40 μg/h;美沙酮丸劑變化范圍為2～3 mg，輸注速率變化范圍為0～4 mg/h。BTP患者的PCA平均時間較長(P＜0.05)。BTP是主要的疼痛類型、與患者年齡、總劑量、IV-PCA的輸注速度無關。

表1 副作用和PCA的解決方案(例，%)

3 討論

在世界衛生組織階梯止痛方法中，IV-PCA可以緩解癌性疼痛。高科技的資源都應該運用到慢性疼痛危機處理方法中。IV-PCA，已成功地整合到腫瘤患者術后慢性不受控制，甚至BTP疼痛治療中［3］。目前為止所有可能的鎮痛方式為靜脈注射，硬膜外，鞘內或皮下途徑是給予止痛藥。PCA給藥的2種最常見的方式是需求劑量或連續輸液加上需求的劑量。劑量，背景輸注速率和每小時之間的時間間隔最大劑量可以在PCA設備進行編程。PCA療法的好處是避免延誤鎮痛藥的給藥，便于控制劑量。認知障礙和缺乏方法的理解是PCA使用的主要禁忌［4］。癌癥患者表現不佳的譫妄狀態應該得到密切監測，如果出現精神錯亂的跡象，PCA應停用。術后鎮痛與患者的焦慮程度、對手術后疼痛的期望值、個體的痛閾水平以及術后并發癥等因素有一定的關系［5］。為此尋找安全、有效、良好的術后鎮痛方法對改善此類患者的術后疼痛十分必要。術后鎮痛可以減少兒茶酚胺和其他應激性激素釋放，避免因疼痛引起的機體生理改變。術后提供良好的鎮痛可降低患者的緊張情緒，減少術后有關并發癥的發生，有利于患者早期恢復［6］。WHO推薦的三階梯治療方案對癌痛治療具有很好的指導作用。連續、規律用藥可以達到理想的鎮痛效果，劑量以不引起副反應且達到最佳療效的劑量為最佳劑量。口服用藥為首選給藥途徑［7］。但口服、經皮給藥等需要通過生物屏障的給藥途徑，會因藥物轉運無法及時發揮藥效，晚期癌癥患者疼痛程度嚴重持久，且往往伴隨消化道并發癥，口服藥物受到限制［8］。IV-PCA的突出優點在于最低血藥濃度水平緩解疼痛，降低了血藥濃度的波動幅度，減少患者耐藥的概率，不良反應輕微，此方法是患者晚期癌痛的簡便方法。嗎啡是治療中晚期癌痛的代表藥物。晚期癌癥患者身體狀況差異巨大，鎮痛治療必須遵循因人而異，個體化治療方案［9-10］。

IV-PCA應用于晚期癌癥鎮痛報道較多，但鮮見居家晚期癌痛患者IV-PCA治療報道。本研究結果顯示3例(3.2%)患者中斷IV-PCA治療:1例接受姑息性鎮靜治療和2例因臨床并發癥導致死亡。78.9%的患者成功完成IV-PCA治療，17例患者IV-PCA治療失敗，微創介入治療(神經松解術/脊髓索切開術/外周神經阻滯)患者 4 例(4.2%)，13例患者(13.6%)完全失敗。IV-PCA相關副反應是鎮靜(RASS≤－1)，達到10.5%。嗎啡較芬太尼呈現較高的鎮靜作用(P＜0.05)，但是沒有性別和KPS分數差異(P＞0.05)。

總之，IV-PCA能夠提供及時，安全，有效的鎮痛治療效果，并可能幫助停止口服阿片類藥物。

［1］彭 程，阮 妮，羅有鈺，等.自控靜脈鎮痛用于居家晚期癌痛患者治療的效果觀察〔J〕.海南醫學，2014，25(10):1454-1456.

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