62例廣基結直腸鋸齒狀腺瘤的臨床病理學特征分析

魏振軍 杜玉國 余東亮 盛劍秋

結直腸鋸齒狀腺瘤是一組上皮腔隙具有鋸齒狀形態結構，具有異質性的病變，包括增生性息肉(hyperplastic polyp，HP)、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉(sessile serrated adenoma/polyp，SSA/P)和傳統鋸齒狀腺瘤(traditional serrated adenoma，TSA)。目前鋸齒狀通路已逐漸為人們所認識，即增生性息肉(HP)→鋸齒狀腺瘤→鋸齒狀腺癌(SAC)。文獻報告可能有高達30%的結直腸癌來源于鋸齒狀病變［1］。其中SSA/P被認為具有更多能反應出腫瘤向癌轉化的細胞學特征，與右半結直腸癌的發生關系密切［2］。而目前臨床對SSA/P認識尚不充分，漏診率較高。本文通過回顧性研究對結直腸SSA/P的臨床特征、內鏡表現及病理學特點進行分析，以進一步加強對SSA/P的認識，提高早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

北京軍區總醫院消化內鏡中心2009年1月－2015年1月間檢出結直腸鋸齒狀病變320例，收集其中經病理確診為SSA/P 62例的臨床內鏡及病理資料。

1.2 方法

奧林巴斯CF260電子結腸鏡，采用標準單人結腸鏡操作法;內鏡下根據息肉形態分為隆起型(亞蒂、有蒂、廣基型)、扁平型及側向發育型(LST)等。全部活檢標本經4%甲醛固定，石蠟包埋，常規HE染色，顯微鏡下觀察。所有標本經兩位以上具有胃腸病理學專長的病理科醫師共同做出診斷。依據WHO分類標準及相關文獻做出診斷［3-5］:①隱窩下1/3呈高度鋸齒狀(伴或不伴隱窩分支);②隱窩在黏膜肌層以上形成T型或L型;③黏膜肌層以下的反向隱窩;④隱窩下1/3柱狀擴張(伴或不伴黏液增多)。

1.3 統計學處理

組間數據比較采用卡方檢驗，檢驗水準為a=0.05，P ＜0.05 認為有統計學差異。應用 SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 臨床特征

共62例，占我院同期結腸鏡檢出結直腸鋸齒狀病變的19.4%(62/320)。男性35例，女性27例，男女比例1.29∶1。平均年齡(56.2 ±11.5)歲［(25 ～77)歲］。其中≥60歲23例，男性10例，女性13例;＜60歲39例，男性25例，女性14例。不同年齡組性別差異無統計學意義(χ2=2.5033，P=0.114)。單發型 56例(90.3%)，多發型(2 枚以上)6 例(9.7%)。同時伴傳統腺瘤(管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤)17例(27.4%)，伴其他鋸齒狀病變7例(11.3%)。3例有結直腸癌術后病史。

2.2 內鏡表現

由全部單發型病例和多發型中選取2枚代表性息肉組成，共計68枚納入分析。其中扁平型38例(55.9%)，廣基型 13 例(19.1%)，LST 型 11 例(16.2%)，亞蒂型6例(8.8%)。位于直乙結腸26例(38.2%)，降結腸 5 例(7.4%)，橫結腸 12 例(17.6%)，升結腸 17 例 (25.0%)，回盲部 8 例(11.8%)。內鏡下測量病灶直徑，≤5 mm 22例(32.3%)，6 ～ 10 mm 25 例(36.8%)，11 ～ 20 mm 17例(25.0%)，＞20 mm 4 例(5.9%)。結直腸不同部位的SSA/P形態分布(表1)，左半和右半結腸SSA/P形態分布沒有統計學差異(χ2=6.751，P=0.08)。但LST型息肉與其他形態息肉相比更多分布在右半結腸(χ2=4.867，P=0.027)。直徑 ＞10 mm 的病變也更多位于右半結腸(χ2=10.069，P=0.002)。

表1 結直腸SSA/P分布部位及形態/例

2.3 病理學特征

伴中度以上細胞異型增生2例(3.2%)，局部癌變1例(1.6%);SSA/P光鏡下特征包括如下:①明顯鋸齒狀結構，多見于隱窩基底，與黏膜肌層相鄰;②隱窩擴張、膨大，水平分支狀，呈現“L”或倒“T”;③隱窩扭曲變形，隱窩基底出現杯狀細胞和胃小凹上皮分化;④細胞核具有一定異型性，間質減少，核仁明顯，可見核分裂;⑤部分SSA/P局部可見腺體細胞具有一定異型性及假復層形成，或普通腺瘤樣結構，細胞質呈嗜酸性。

3 討論

Longacre等［6］首先將同時具有增生性息肉的鋸齒狀結構和傳統腺瘤異型性上皮特征的一種新的腺瘤類型定名為鋸齒狀腺瘤(SA)，并認為其主要分布在直腸、乙狀結腸及盲腸等，多單發，直徑多在5～10 mm。2010年WHO新版消化系腫瘤分類將這組病變定義分為增生性息肉(HP)、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P)和傳統鋸齒狀腺瘤(TSA)［3］。隨著結直腸“鋸齒狀通道”的癌變機制的提出，鋸齒狀腺瘤被廣泛認為是散發性結直腸癌重要的癌前病變。與HP相比，SSA/P、TSA更具有腫瘤向惡性轉化的細胞學特征，尤其是SSA/P［7］。進一步熟悉了解其臨床及病理等特征，對于深入研究該病變具有重要意義。本組研究納入62例SSA/P病例，男女比例為1.29∶1，平均年齡56.2歲，大多數為單發型(90.3%)。其中伴異型增生型為3.2%，腺瘤癌變檢出率為 1.6%。與文獻報道的SSA/P的人群分布及流行病學特征基本一致［8］。

SSA/P具有獨特的形態學特點、生物學行為和分子基因改變，被認為是微衛星不穩定性散發癌的前期病變，可不經傳統腺瘤途徑直接癌變［9］。約占結直腸鋸齒狀病變的15% ～20%，多位于右半結腸，直徑常大于 10 mm，形態上以扁平-隆起型居多［3，10］。本組研究中SSA/P占鋸齒狀病變的19.4%(62/320)，其中大于10 mm息肉占30.9%。內鏡下以扁平型、廣基型及LST型等三種類型息肉占多數(91.2%)。單純從內鏡下息肉形態區分SSA/P和 HP、TSA比較困難，而息肉的大小和部位有助于上述診斷［11］。本研究同樣證實這一點，左半和右半結腸SSA/P在形態分布沒有統計學差異。但＞10 mm的病變更多位于右半結腸，而且SSA/P中LST型息肉大多位于升結腸及回盲部。因此臨床內鏡醫師在發現右半結腸的＞10 mm的病變或LST型息肉時要高度懷疑SSA/P的可能。值得注意的是本組資料中SSA/P分布并不局限于右半結腸，在左半結腸SSA/P也占到45.6%(31/68)。同樣提示我們不能忽視來源于左半結腸的部分SSA/P病變。區分SSA/P的意義在于其具有較高惡性潛能。臨床遇到此類病例，應盡可能完整切除病灶，并密切隨診，及時安排復查結腸鏡。

SSA/P按細胞異型性分為伴或不伴細胞異型增生型［3］，兩者均具有較高惡性潛能，尤其伴異型增生的進展為癌的速度相對較快。伴細胞異型增生型的比例相對較低，Yang等［12］報告伴異型增生型占SSA/P的4.9%，本組為3.2%。另外本組資料中SSA/P與傳統腺瘤(管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤)同時并存病例達27.4%。從組織形態方面對SSA/P與傳統腺瘤進行鑒別難度并不大［13］，臨床實踐中的困難在于SSA/P與HP、TSA的鑒別診斷，諸多因素都會影響對SSA/P的診斷［14］。新一代內鏡技術如染色放大內鏡通過觀察病灶腺管開口形狀進行初步組織分型(pit分型標準)，尤其是新的pit II-O分型對診斷SSA/P具有較高診斷敏感性和特異性，但仍存在一定局限性，臨床很難普及［15］。聯合應用分子標記物如檢測 BRAF、KRAS基因突變等可能是輔助診斷SSA/P的重要發展方向。但組織學形態仍是診斷SSA/P的基礎，在臨床實踐中必須牢牢把握SSA/P最敏感的病理學特征即隱窩基底部呈鋸齒狀和腺體擴張，同時結合內鏡下息肉大小、部位、數量等信息做出診斷。這也提示內鏡醫師在鏡下取材時活檢組織不能過小，盡量切除完整，爭取較好的基底隱窩結構特征保存。

目前臨床和病理學界對結直腸SSA/P的重要性已有共識，但在如何掌握好共同的診斷標準以及對SSA/P的長期隨訪研究方面還需進一步研究。臨床內鏡醫師應更好了解SSA/P不同于HP、TSA的病理特征及癌變風險，同時充分認識SSA/P的內鏡下的臨床特征，以便更好地進行臨床干預。

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