淺談醫院病歷檔案信息的管理和應用

和興蘭

[摘 要]醫院病歷檔案是醫院臨床、教學、科研工作的寶貴材料，是記錄醫療信息的原始資料，同時也是法律性文件，病案信息管理是保證醫療質量的關鍵。以此，建立和完善病歷檔案管理信息，使病歷檔案的管理法制化、規范化，把病歷檔案原始記錄轉化為活的可用信息，為醫院醫療、教學、科研流程開發利用。本文從北京市昌平區婦幼保健院病歷檔案信息的開發和利用的意義出發，淺議病歷檔案信息的管理與應用，提出相應的建議。

[關鍵詞]病歷檔案；信息質量；醫務人員

病歷檔案是醫院醫務人員在診療過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等檔案資料。它是法律性文件、醫療保險、生育保險的重要依據，也是醫療、保健、科教、科研的原始資料。病歷檔案的管理不僅僅是檔案管理部門的事情，而是關系全體醫務工作者的重要事情，是醫務工作的重要組成部分[1]。病歷檔案記錄是醫院學科建設、人材培養、醫療質量、學術和管理水平的綜合反映，因此必須以認真負責和實事求是的科學態度來管理病歷檔案信息。

一、病歷檔案管理的現狀

（一）病歷檔案書寫質量差

病歷的書寫一般是住院醫師或實習醫師，書寫水平參差不齊，特別是機打病歷，為了提供病歷書寫效率，利用復制、粘貼的功能帶來一些錯誤。由于存在一些不利因素，如果上級醫師監管不力，病歷檔案信息容易造成不完整、不真實等，降低了病案信息的質量。

（二）病歷檔案信息重視度不統一

我們醫院存在一種現象，高職稱的醫師比低職稱的醫師重視病案信息質量，有科研任務的醫師比沒有科研任務的醫師更重視病案信息，負責病歷質量書寫的醫師重視病案信息質量，臨床醫師工作忙、負擔重無暇顧及病案信息的質量，質量管理人員又不直接書寫病歷，這種現象不利于病歷檔案信息質量的提高。

（三）病歷檔案管理的特殊性

病歷檔案與其他檔案相比的特殊性有以下幾點：1.病歷檔案增加的數量快，保存的年限很長。2.在形成病歷檔案的過程中參與人多，3.病歷檔案能反映出一個醫院的技術水平，4.病歷檔案的利用率高，5.保管方法和借閱環境不嚴密，5.醫院發生醫患糾紛，病案是重要的證據，稍有不慎，就可能承擔法律責任[2]。

（四）病案室存在的問題

病案管理工作人員年齡偏大，病案專業人員缺乏。與醫院其他專業人員相比地位低、待遇低。

二、提高病歷檔案信息管理水平

（一）制定病案信息完整性標準

病案信息完整性，包括住院病案首頁、病人入院記錄、手術麻醉記錄、病人出院記錄、護理記錄、科主任及醫師簽字等。

（二）建立病案質量信息管理流程

昌平區婦幼保健院病案信息量大，涉及部門多，從病歷書寫開始，建立一個環環相扣的管理機制，有效診療方案和標準化的病歷質量管理流程。醫務人員進行崗位培訓，掌握病歷檔案信息完整性標準。

流程：1、住院醫師按照病歷信息完整性標準書寫病歷，2、上級醫師將出科前的病歷進行質量檢查，3、科室質控員進行病歷信息質量審核，4、病歷進入病案室進行逐一信息登記，同時配有計算機數據庫管理系統的登記。5、計算機收集病歷信息后，分別按照科室進行病歷信息統計（包括：首頁信息的完整、手術記錄信息的完整、手術記錄的規范、病歷的缺陷）等，6、統計結果報送醫務科，質控員將病歷信息統計結果與相關科室績效考核掛鉤。7、質控員將病歷信息質量及時反饋相關科室，推動病歷檔案信息質量的改進，這樣就形成一個有效的閉式管理環。（圖1）

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（三）加強教育培訓履行崗位職責

1.依法形成病案醫務人員必須做到病歷記錄的及時、真實和完整；病案記錄要具有合法性、可使用性；病案的形成必須依照《病歷書寫基本規范》完成，要符合法律依據和法律效力；醫院的質控部門要注重基礎質量、環節質量和終末質量管理。出院歸檔病案24小時交病案室，核對收取病案。每份病歷每延遲一天扣10分。對病案質量也有明確規定，每份病案90分為合格，不合格的病案在實際扣分基礎上加扣20分。

2.醫務人員和病案管理人員都應該知道，病歷檔案的重要性及在醫院管理中的地位。信息科組織醫護人員培訓，講解病案的法律意識，將病案法律證據意識根植于醫護人員腦中，保證形成的病歷檔案能夠責任到位，記錄及時、完整、準確。2013年昌平區婦幼保健院醫務科組織病歷書寫展覽，評出優秀的病歷檔案10篇。根據病案管理工作流程，制定了病案管理人員崗位職責。如：病案工作人員兩天收回一次出院病案，錯收、漏收一份扣2分，如果丟失一份病案扣當月獎金，并承擔病案丟失的責任。有違規借閱一份病案的扣5分，并承擔此責任。病案室質控員每月向醫務科匯報過期不歸檔的病歷名單，并按醫院規定一份病案扣科室2分。病案復印必須嚴格執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》，復印病歷的申請人必須認真審核，醫務科的批準后方可復印，病案復印后做一個標記，防止病案復印后出現字的該動。違規復印病案扣10分，并承擔責任。

三、醫院病案信息的應用

1.病案信息是醫療質量的依據病案信息是醫院醫療質量管理與持續改進的主要核查依據。通過對病案內容的檢查，發現問題、查找根源、改進方法、提高病案內在質量，保證醫療安全，防止和減少醫療糾紛的發生。

2.病歷檔案為我院的管理、科教、科研提供了大量信息資源。如：醫院二甲復審、醫保、物價檢查、輸血搶救；醫務人員晉升職稱，撰寫論文等。2013年我院科教科與安貞醫院共同合作的課題“北京市先天性心臟病篩查、治療和監測網絡的建立及應用”，科教科借閱2000份病案。利用病歷檔案統計腹腔鏡手術例數、臨床路徑信息、病案信息上報等

3.病歷檔案信息信息為領導決策提供依據根據病案信息，醫院領導能及時掌握醫院的運行情況，進行適當的調整。

4.病歷檔案信息是醫務人員年終考核的依據病歷檔案記錄著醫師的工作量，也記錄了醫師的病案質量，如：治愈、診療、院內感染等。利用病歷檔案信息，醫院績效考核指標更加標準。

5.病案信息在合理用藥的應用通過病案信息檢索、查核醫療項目實施及其產生的醫療費用，從藥物療效和醫療成本方面進行綜合評價，指導臨床醫師合理用藥，降低病人醫療費用，提高醫院醫療服務水平[3]。

6.病歷檔案信息的重要作用病歷檔案信息是法律效力的原始憑證，是醫務人員對病人的真實記錄，是保險中心對病人費用全額支付或拒絕支付的重要依據。醫療鑒定、損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據。

病歷檔案信息是一種重要的舉證依據。嚴格執行病歷檔案治療過程中的質量標準，確保病歷檔案的質量。我院通過改進方法，病歷檔案信息管理水平有效提高，應用范圍越來越廣泛，實現了病歷檔案信息價值的有效應用。

參考文獻：

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[2]曹陽.醫院病案管理的改進措施[J].中國病案，2012，13（2）：10-11.

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[5]朱曼麗；；2000-2013年醫院檔案信息化建設研究綜述[J]；辦公室業務；2014年17期

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[7]朱華舟；；醫院病歷檔案信息化的幾點思考[J]；中國醫藥導報；2010年12期

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[9]楊海生；閆曉勤；邵劍峰；蔣虹；許建英；；我院加強電子病歷管理的做法[J]；中華醫院管理雜志；2006年03期