公立醫院改革不能腳踩西瓜皮，滑到哪里算哪里

本刊記者 高軍 許方霄

國家衛計委副主任馬曉偉就衛生領域問題回應政協委員

今年兩會期間，在政協醫衛界聯組會上，有18 位醫衛界委員圍繞李克強總理的《政府工作報告》，結合自身的工作實際，就深化醫療衛生體制改革、發展醫藥衛生事業話題，從多角度分析，并發表了各自的看法。對于委員們提及的熱點問題，國家衛生計生委副主任馬曉偉予以一一回應。

公立醫院改革是個實踐問題

在聯組會上，馬曉偉首先談了自己對醫改的認識。他說，從1984 年國務院發布《關于加快我國醫療衛生體制改革的決定》到現在，我國的醫改之路已經整整走過了30 年，在這30 年間，公立醫院改革始終是醫療衛生改革的核心問題。對于現在面臨的看病就醫問題，馬曉偉認為醫改經歷的30 年，只有兩件事——解決“看病難，看病貴”?！斑@不是一兩句話就能夠概括和說明白的。”他感慨道：“難啊，找高水平醫生看病難！貴啊，自付比例高！”

“醫改問題、公立醫院改革問題，不是個理論問題，而是個實踐問題?！瘪R曉偉認為，要更好地完成醫改，部門之間必須要達成共識，政策要逐步統一，基層得干起來，地方得干起來。但怎么做，從哪里開始做？馬曉偉表示有三個基本原則。第一，要按一個總的方向去做，而這個方向就是政府主導，人人享有。第二，醫改要有耐心，要逐步做?！芭囵B一個醫生需要十幾年，建好一個學科需要20 年，辦好一所醫院得50 年，所以搞醫改的人，得沉得住氣，一件事一件事地辦，不能急，急了不行?！瘪R曉偉說，“吳儀同志帶我們進入新農合。目前為止，這十年相當成功的制度就是新農合的制度，制度設計合理，農民得實惠，政府可操作，一個最基本的經驗就是吳儀同志給我們講：走小步，不停步，不走彎路、回頭路，不要總反復，把這一件事情做好?！钡谌?，頂層設計需要在基層創造經驗，要有一個腳踏實地的探索過程?！斑@個過程不可少”。

區域衛生規劃是醫改聚焦點之一

針對何偉委員和凌峰委員提出 “把社會資本進入醫療領域的工作做到實處” 的區域衛生規劃問題，馬曉偉表示，他們經過對17 個試點城市的改革，從1000所縣醫院的改革和局部地區的改革情況看，已經形成了較多共識，而區域衛生規劃是目前改革的聚焦點之一。

馬曉偉強調，區域規劃要剛性規劃。他說：“我國公立醫院到底辦多少，辦多大，在哪辦，誰來辦，這些問題得回答，得有個總盤。公立醫院的改革不能腳踩西瓜皮，滑到哪里算哪里?！?/p>

價格體系改革最近將有重大突破

隨著醫改的不斷深入，調整醫療服務價格是廣大醫務人員關注熱點之一，李斌主任也曾多次公開提到我國醫療服務勞務技術價格偏低。“中醫醫療的服務更陷入一個怪圈，一些中醫項目不能及時入選規范，導致不能正常開展；一些開展的中醫診療項目沒有收費標準只能參照執行；一些有規范、有收費標準項目，卻不能進入醫保；一些進入醫保的中醫項目幾乎都不能體現醫務人員的勞動技術價值?！睂τ谥嗅t醫療中存在的問題，楊金生委員如此說道。

“價格體系改革最近有重大突破！”馬曉偉透露，當前衛計委和有關方面正在研究起草，并已進入會簽階段，征求各部門意見?！搬t療服務價格的提升，以及其他價格相應的調整，相關部門正在做這方面的工作。”馬曉偉明確表態，價格改革的堅冰已經打破，航道正在開通，并已進入操作的軌道。

培養社區衛生人才是件很著急的事

如今中國處在社會轉型期，并已經成為世界上人口老齡化發展速度最快的國家。隨著老齡化的問題與經濟轉軌，社會轉型相互疊加，養老的保障問題已經成為突出的社會問題。為了緩解老年醫療機構缺乏的現狀，上海東方肝膽外科醫院王紅陽委員提出，在構建老年醫療服務體系中，建立居家養老，社區養老的養老模式，并加快培養社區衛生人才的問題。

▲國家衛計委副主任馬曉偉 本刊記者 高軍/攝

“這個事很重要！”對此，馬曉偉肯定地回答，“中國確實已經步入老齡化社會，但是下一步到底該怎么辦，必須要有個想法。政府要搭臺，專業來唱戲，多方要支持?！瘪R曉偉說，基于中國的現狀，不可能辦很多養老院，所以，建立以居家社區養老為基礎的中國式養老模式是很重要的事。同時，在培訓和留住社區護理人員的問題上，馬曉偉明確指出，培訓長期照顧老人的護理人員，“這也是很重要的問題，很著急的事”。

“三保合一”目前還做不到

實現城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療三保并軌的呼聲在社會上存在已久，但直至今日，“三保合一”的進展仍不盡如人意。針對湖南省衛生廳廳長張健委員發出“是否到了三保要并軌的時候”的疑問，馬曉偉說：“大家都說‘三保合一’講的是體制問題，但醫保的問題，說到底它就是這么幾個問題，不管誰來管，也就那么多。”隨后，馬曉偉用“提標”、“擴面”、“城鄉統籌”和“跨省結算”來總結。但他坦言，“三保合一”現在一時還做不到?！俺鞘芯用襻t保與新農合醫保，這‘兩?！韧昂?，爭取今年就能合起來，但人員體制不一定合?！敝劣谝院篌w制怎么合，馬曉偉表示，“再說”。

“醫療服務體系是什么？醫院的功能定位合理，分級醫療能夠逐步推進，醫保能夠對接，這樣對于我們看病難、看病貴的問題解決是有希望的?！瘪R曉偉如此說道。

在醫學教育上急不得

在回應北京大學口腔醫學院俞光巖委員關于“執業醫師考試通過率太低”的醫學教育問題時，馬曉偉說：“每次說這事我都看?！彼寡裕徊糠轴t學院校的水平很低。馬曉偉認為，昨天的教育是今天的醫學，今天的教育是未來的醫學。如果醫學教育整不順當，醫療事業很難發展。他強調，專業人員的培養水平很重要?！耙粋€國家一個辦法，這是肯定的，但是專業人才的素質和水平是很重要的。”

馬曉偉說：“你去西方國家也好，去美國也好，去東歐國家也好，醫學教育這種科學性，包括科班這一套，沒有，所以它們的問題就不是太大?！币虼耍R曉偉強調，辦學校別著急，辦醫院也別著急?！搬t學教育有它的規律和過程，我們現在起步，可能10 年或20 年后才見效，雖然投資醫院很快就可以辦起來了，但是很快也就不行了。”他還說：“我還是那句話，培養醫生十幾年，一個學科20年，一個醫院50 年，50 年想培養一個三甲醫院都很難！”

SCI 和科學實踐沒關系

在醫改進程中，職稱評定改革是委員們提出頻次較多的問題。會上，王承德委員再次提出這個老問題。馬曉偉表示，現在衛計委正在加強這方面的研究。他說：“嚴格來講，這個事我們說了不算，我們只能積極去呼吁?！瘪R曉偉認為，SCI 文章影響的不僅是醫院，而且影響到了高校。他說，現在有一批槍手，天天就寫SCI，沒見到發明創造什么東西，寫一大堆都是給自己寫的，這和科學實踐沒什么關系，“我對這事看法大了” 。

試點地區將推進支付方式的改革

針對林野委員“醫保支付模式要多元化”的提議，馬曉偉回應：“在支付方式改革上，經過幾年的爭論，如今已基本達成共識，并將在試點地區推進?！瘪R曉偉認為，支付方式改革總的原則應該有四點：承認現狀，穩中有勝，分期支付，動態調整。隨后，以上海為例，馬曉偉說，在支付方式的改革和臨床路徑的實施上，上海的公立醫院在平均住院日的縮短和資源的利用上有比較好的進展。“目前上海在價格改革的測算上也進入了一個比較好的階段?！?/p>

本刊記者 高軍/攝

試點城市醫務人員工資總額應有彈性

多年來，提高醫生待遇的吶喊聲似乎從未停止。在多位委員指出薪酬制度的改革和人員編制管理的問題后，馬曉偉表示，老人老辦法，新人新辦法，逐步推行在試點城市探索備案制。但馬曉偉同時強調：“上級機關要核對，醫院有一定的用人自主權，同時，新進來的人的編制和財政不掛鉤。”他認為，編制和財政一掛鉤，編制就會被控制得很緊，適應不了發展。而在諸如職稱評定、事業單位養老方面，馬曉偉表示“能夠達成一致”。他說，逐步推行試點探索備案制，是我國事業單位編制改革邁出的重要一步。

關于薪酬制度的改革，馬曉偉說：“說句實在話，就是醫生工資誰來發?！彼岢?，在現有的政策下，在購買服務的格局下，政府財政的投入還是原來四大塊，醫保的支付、醫院運營經費和人員經費仍然能通過購買服務的辦法來獲得，“這是目前的一個原則。”馬曉偉表態，醫務人員的薪酬應該會有相應水平的提高。他說：“醫療衛生作為特殊行業，醫務人員的薪酬應該有多少？在國際上，大家都知道?？漆t生是多少，全科醫生多少，我們往那個方向努力去靠，這是制度的設計?！钡R曉偉補充：“試點城市要注意，在工資總額上應有彈性。醫院院領導在分配方面應該有所提高?！?/p>

分級診療不簡單是錢的問題

分級診療幾乎被認為是解決“看病難，看病貴”的最有效方法，今年兩會上，凌峰委員提出“目前的方法就是靠醫保的報銷程度，報銷的比例和行政的劃分區域來做分診，這是非常不夠的” 。

對此，馬曉偉表示“完全同意”。他說：“分級診療是人的問題，是資金投入的問題，也還有搞活的問題，調動積極性的問題。”他說，分級診療不是行政命令和簡單的錢的問題，分級診療的核心是首診在基層。而首診在基層的關鍵是首診醫生能不能提供人們信得過的醫療服務，老百姓去不去，不完全在錢上。所以分級診療的問題，難也是難在這。雖然馬曉偉表示，他們還是要盡最大努力，把基層、社區還有農村的基層人才問題逐步解決，但他又說：“解決這個問題，得發揮大醫院的作用，不是全科醫生短期內就能夠解決得了的?！瘪R曉偉認為，要促進大醫院的發展，就必須要使大醫院資源縱向流動，實現水平現代化。

中國的公立醫院代表著中國醫學科學事業發展的水平，馬曉偉說：“?；臼潜仨毜?，但是科學技術的發展，學科的引領是我們的任務，這很重要。”接著，馬曉偉舉例說：“我前一段時間去了幾家醫院，在南京軍區總醫院，上海肝膽醫院，還有幾家解放軍醫院，我看到了達芬奇機器人。我就覺得，我們走得還是好，走得快。還有復合手術室的建立，個體化、微創化，交叉學科滲透，代表新技術三大領域。”他表示，我國醫學科學事業發展的水平必須領先于潮流，要頂天立地。

加大預防投入等問題衛計委會予以考慮

關于將醫療糾紛引入《刑法》的問題，馬曉偉表示，他們正在考慮修訂《醫療糾紛處置條例》，三方介入，建立防火墻，把醫務人員、醫院和醫療糾紛的處理隔離開。

在解決重大疾病防治問題，院前急救和慢病管理等問題上，馬曉偉表示，這些提議都非常好，“高血壓、糖尿病已經開始縱向管理了，醫院要看好病，基層要管理好，明年開始考慮腫瘤病人的管理問題”，其他的問題也都會予以考慮。

最后，馬曉偉笑言：“大家都關心改革的體制、政策和機制問題，我得給大家通報啊?！彼f，作為省一級醫改的試點省，福建，江蘇，安徽和青海四個省目前已經啟動，各部委統一認識，集中發力來共同推進改革。“現在的改革整體已經鋪開，城市的改革，有100 多個城市，四個試點省，在全省范圍內，在省委省政府的領導下進行突擊，改革將配套進行?！?/p>