誤診為肺部感染的狼瘡肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許朝霞

（青島市李滄區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科，山東 青島 266041）

誤診為肺部感染的狼瘡肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許朝霞

（青島市李滄區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科，山東 青島 266041）

狼瘡肺炎；肺部感染；病例報(bào)告

1　病例資料

患者為20歲女孩，因受涼后發(fā)熱、咳嗽5 d就診。體溫最高39.5 ℃，無寒戰(zhàn)，服用退熱藥可退，但易反復(fù)。咳嗽，咳白色黏痰，偶帶血絲。在社區(qū)應(yīng)用頭孢哌酮鈉3 d無效。查體：口腔黏膜可見數(shù)個(gè)潰瘍。頸部雙側(cè)可以觸及數(shù)個(gè)花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，界清，無觸痛，移動(dòng)良好。雙肺可以聞及濕啰音。心臟及腹部無異常體征。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 3.4×109/L，Hb 90 g/L，Plt 115×109/L。CRP 20 mg/L。肺部CT示：雙肺炎癥，提示感染可能大。給予加用左氧氟沙星0.5 g ivdrip（靜脈滴注）qd（每天1次），患者仍每日發(fā)熱，并且感憋氣，近兩天來憋氣明顯加重，吸氧5 L/min血氧飽和度90%，即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后行血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓61 mm Hg，二氧化碳分壓30 mm Hg；血沉120 mm/h；EBV抗體（-）；CMV（-）；真菌G實(shí)驗(yàn)（-）；結(jié)核TBspot淋巴細(xì)胞（-）；ANA 1∶3200（+），均質(zhì)型；dsDNA（+）；補(bǔ)體C3、C4下降；24 h尿蛋白0.1 g，痰培養(yǎng)未回報(bào)。胸部CT：肺部炎癥，感染可能性大（圖1）；頸部淋巴結(jié)B超：多發(fā)淋巴結(jié)腫大，皮髓質(zhì)清，反應(yīng)性增生可能性大。請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診考慮：SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡），狼瘡肺炎，呼吸衰竭。給予甲強(qiáng)龍500 mg ivdrip qd×3 d，丙種球蛋白10 g ivdrip qd×3 d。沖擊結(jié)束后改為甲強(qiáng)龍40 mg ivdrip qd，環(huán)磷酰胺0.2 g ivdrip qod。患者胸悶憋氣好轉(zhuǎn)，查體：雙肺未聞及濕啰音。血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓85 mm Hg，動(dòng)脈血CO2分壓35 mm Hg；血沉90 mm Hg，CRP 8.9 mg/L。痰培養(yǎng)一周回報(bào)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。2周后肺CT示炎癥吸收（圖2）。4周后肺部CT示炎癥明顯吸收（圖3）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.2×109/L，Hb 110g/L，Plt 120×109/L；血沉45 mm/h；CRP 3.8 mg/L。激素改為強(qiáng)的松40 mg qd，環(huán)磷酰胺0.2 g ivdrip qod，好轉(zhuǎn)出院。

圖1　

圖2　

圖3　

2　討 論

肺炎是肺實(shí)質(zhì)的炎癥，病因包括感染和免疫及理化因素，其中感染最常見。社區(qū)獲得性肺炎的常見病原菌前3位依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血菌、金黃色葡萄球菌，分別占35.5%、20.6%、17.6%［1］。社區(qū)獲得性肺炎診斷，依據(jù)修改的1999年診斷指南：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。④WBC＞10× 109/L或＜4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第⑤項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。在治療方面，抗生素治療要盡早開始，首次治療爭(zhēng)取在診斷后4 h內(nèi)進(jìn)行［2］，但是因?yàn)榭股氐膹V泛應(yīng)用，各種病原體耐藥菌株出現(xiàn)并非罕見，不僅影響抗生素的選擇，并且影響對(duì)病情的判斷，即當(dāng)抗生素治療無效時(shí)，不僅應(yīng)當(dāng)考慮是其他因素如：免疫、理化因素，更應(yīng)當(dāng)考慮有耐藥菌株出現(xiàn)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是較少見的自身免疫疾病，青年女性好發(fā)，中國(guó)人患病率70/10萬，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、面部紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)腫痛等，血抗核抗體為代表的多種抗體陽(yáng)性，可以累及心、肺、腎、腦等全身多系統(tǒng)器官，也可以引起淋巴結(jié)腫大，血液系統(tǒng)改變?nèi)绨准?xì)胞降低，溶血性貧血，血小板減少等。狼瘡性肺病主要有以下類型：狼瘡肺炎、間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎、膈肌無力［3］。其中急性狼瘡性肺炎發(fā)病率為1%～4%，病死率50%［4］。急性狼瘡肺炎尸檢病理特點(diǎn)：肺泡上皮壞死，伴炎性滲出，肺泡腔內(nèi)透明膜形成，肺泡腔大量纖維素性滲出物［5］。狼瘡肺炎診斷的前提是明確的系統(tǒng)性紅斑狼瘡及肺炎的癥狀、體征以及肺部CT的大片炎性病灶，并排除感染。其有效治療方案為大量激素沖擊，一般為甲強(qiáng)龍500～1000 mg靜滴qd×3～5 d，同時(shí)應(yīng)用大量丙種球蛋白總量1 g/kg，分3 d應(yīng)用。環(huán)磷酰胺1 g/月沖擊治療或0.2 g ivdrip qod；也可以應(yīng)用血漿置換和免疫吸附治療［6］。

本患者為年輕女性，起病快，有口腔潰瘍，發(fā)熱，淋巴結(jié)大，肺部可以聞及濕啰音，血液白細(xì)胞降低，ANA陽(yáng)性，dsDNA（+），補(bǔ)體降低，符合ACR（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合血?dú)夥治龃嬖诘脱跹Y，肺部CT示雙肺大片浸潤(rùn)影，經(jīng)化驗(yàn)排除病毒、結(jié)核，初次應(yīng)用抗生素?zé)o效，更換抗生素仍然無效，痰培養(yǎng)陰性（培養(yǎng)1周后結(jié)果陰性），根據(jù)以上情況可以診斷急性狼瘡肺炎。經(jīng)大量激素沖擊治療，丙種球蛋白，環(huán)磷酰胺治療回復(fù)較快。本患者既往無狼瘡表現(xiàn)，突然發(fā)熱、咳嗽，提示年輕女性在遇到抗生素治療無效肺炎時(shí)需考慮自身免疫病的因素，以免漏診。

［1］蘇鴻，趙子文.社區(qū)獲得性重癥肺炎病原菌分布與耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（5）：990-1000.

［2］Houck PM，Bratzler DW，Nsa W，er al.Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community acquired pneumonia［J］.Arch Intern Med，2004，164（3）：637.

［3］Paran D，F(xiàn)ireman E，Elkayam O.Pulmonary disease in systemic lupus erythematosus and antiphosphopid syndrome［J］. Autoimmun Rev，2004，3（1）：70-75.

［4］Swigris JJ，F(xiàn)ischer A，Gilles J，et al.Pulmonary and thrombotic manifestations of systemic lupus erythematosus［J］.Chest，2008，133（1）：271.

［5］謝飛來，趙鐵騎，李華良，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡尸檢1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2014，30（7）：796-798.

［6］Raj R，Murin S，Matthay RA，et al.Systemic lupus erythematosus in the intensive care unit［J］.Crit Care Clin，2002，18（4）：781-803.

R593.24+3

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1671-8194（2015）26-0213-01