盆底三維超聲在未育和晚孕期女性中的應用研究

段學慧應 濤* 邱 婭劉艷梅鄧志蘭許 婷杜麗斯納玉 索

（1 云南省景洪市人民醫院功能科，云南 景洪 666100；2 上海交通大學附屬第六人民醫院超聲醫學科，上海 200233）

盆底三維超聲在未育和晚孕期女性中的應用研究

段學慧1應 濤2* 邱 婭1劉艷梅1鄧志蘭1許 婷1杜麗斯納1玉 索1

（1 云南省景洪市人民醫院功能科，云南 景洪 666100；2 上海交通大學附屬第六人民醫院超聲醫學科，上海 200233）

目的 應用盆底三維超聲對未育和晚孕期女性在不同應力狀態下盆膈裂孔（pelvic hiatus，PH）形態、結構聲像圖特征進行分析。方法 選擇未育和晚孕期正常女性各50例，采用三維超聲探頭經會陰部進行探測，橫斷面上取恥骨聯合內下緣和肛管直腸連接部平面，分別在靜止期、張力期、縮肛期獲得盆底三維超聲重建聲像圖，觀察PH的形態大小、結構，測量PH的前后徑、左右徑和面積。結果 未育女性的PH形態呈“菱形”，結構完整緊湊，兩側恥骨內臟肌對稱且連續性好，PH內器官沿中軸線從前至后依次排列尿道、陰道、直腸。晚孕期女性的PH形態為“類橢圓形”，不同應力狀態下前后徑、左右徑、面積較未育組明顯增大，均P＜0.05，差異有統計學意義，部分盆膈裂孔中軸線偏移。兩組盆底器官不同程度在縮肛期向頭腹側方向移動，張力期向足側運動移動。結論 經會陰盆底三維超聲能全面動態觀察女性盆底的形態學及結構改變，為盆底疾病的影像學診斷奠定了基礎，是一種有效的影像學檢查方法。

三維超聲；未育；晚孕期；盆膈裂孔

盆膈裂孔（pelvic hiatus，PH）為盆底的一裂隙樣結構，由恥骨直腸肌和恥骨支圍成，中間有尿道、陰道及直腸通過，是盆底的薄弱區域，因而成為盆底功能障礙性疾病（如壓力性尿失禁、膀胱膨出、子宮陰道脫垂、直腸脫垂等）的好發部位［1］。近年來隨著人口老齡化和臨床對女性盆底功能障礙性疾病認識的提高，盆底結構的影像學以其直觀及實用性強的特點，能夠幫助人們觀察而到盆底結構的形態變化，使盆底支持系統的影像學研究成為熱點。本研究通過盆底三維超聲觀察未育和晚孕期正常女性在不同應力狀態下的PH形態、結構的聲像圖特征，為基層醫院開展女性盆底疾病三維超聲檢查奠定基礎。

1　資料與方法

1.1研究對象：選擇2012年5月至2014年7月在我院婦產科門診就診者。未育組：以月經不調、陰道炎、盆腔炎、不孕癥等疾病來診的未育女性50例，年齡18～34歲，平均26歲。身高150～172 cm，平均161 cm。體質量40～62 kg，平均51 kg。晚孕組：正規建卡產檢的晚孕期女性50例，年齡18～34歲，平均26歲。身高151～169 cm，平均160 cm。體質量51～89 kg，平均70 kg。孕周30～40周，平均35周。羊水指數均在正常范圍內。所有受檢者無慢性咳嗽、流產、生育、尿失禁、盆底損傷及便秘史，排除陰道壁膨出、子宮脫垂、直腸脫垂及盆腔手術史及早孕期間超聲檢查均無盆腔病理性占位提示。

1.2儀器：GE公司生產Logiq E9彩色超聲診斷儀，RAB4-8型三維容積探頭，頻率范圍4～8.5 MHz，發射角度85°，擺動角度70°。

1.3檢查方法：受檢者排空膀胱，取膀胱截石位，將三維容積探頭置于會陰部尿道外口與陰道口之間，顯示標準的盆底正中矢狀切面圖像中應包括［2］：位于前面的恥骨聯合、尿道、膀胱頸、陰道、子宮頸、直腸和肛管，以及后面的直腸肛管連接，高回聲區是肛提肌群的中心部分（恥骨直腸肌/恥尾肌或恥骨內臟肌）。三維盆底超聲重建聲像圖橫斷面上取恥骨聯合內下緣和肛管直腸連接部平面，分別在靜止期、張力期、縮肛期觀察PH的形態大小、結構，測量PH的前后徑、左右徑和面積，PH測量標準［3］為前后徑：恥骨聯合內側緣中點與恥骨內臟肌在直腸后方2支匯合處的內側緣之間的距離；左右徑：恥骨內臟肌的兩側支內緣之間的最大距離；面積：恥骨聯合內側緣與恥骨內臟肌內側緣之間的面積（圖1）。

1.4注意事項：探頭用消毒薄膜隔離。掃查時：①必須適當力度握穩探頭，不要壓迫軟組織；②超聲圖像中均應顯示恥骨聯合；③在超聲監控下幫助受檢者掌握正確的Valsalva動作和縮肛動作。如不能獲得有效的Valsava動作時，可囑患者站立檢查；④直腸充盈時需排空腸管。

1.5統計學分析：應用SAS 810統計分析軟件進行統計分析，進行t或卡方檢驗，P＜0.05具有統計學差異。

2　結 果

所有受檢者均獲得靜止期、張力期、縮肛期的PH三維超聲圖像。

PH形態學的三維超聲觀察。未育組（圖2）：PH的形態表現呈“菱形”，由恥骨聯合與恥骨內臟肌內側緣圍成的區域，為帶狀高回聲，分為左、右兩側支，左右基本對稱，回聲連續，略向兩側外凸呈輕微弧形，構成盆膈裂孔的兩側緣和后緣。恥骨直腸肌前方與恥骨兩側的內面緊密連接，內側與尿道壁及陰道壁的外側壁肌層交織，后方繞過直腸并緊貼直腸兩側呈“U”型。兩側恥骨支及恥骨聯合形成“八字狀”強回聲位于盆膈裂孔的最前方，中間為恥骨聯合，兩側為左、右恥骨下支。PH結構完整緊湊，兩側恥骨內臟肌對稱且連續性好。晚孕組：PH形態呈“類橢圓形”，4例兩側恥骨內臟肌連續但不對稱。

圖1　膈裂孔各徑線測量示意圖（AP：盆膈裂孔前后徑；LR：盆膈裂孔左右徑；HA：盆膈裂孔面積）

圖2　恥骨聯合內下緣與肛管直腸連接部水平的盆膈裂孔三維聲像圖（ripr右恥骨下支；lipr：左恥骨下支；rprm：右恥骨直腸肌；lprm：左恥骨直腸肌；u：尿道；v：陰道；r：直腸；pf：盆筋膜；ifpd：盆膈下筋膜；sfpd：盆膈上筋膜）

PH的大小：兩組不同應力狀態下PH的前后徑、左右徑及面積測量值（表1）。結果：兩組分別在靜止期、張力期及縮肛期的前后徑、左右徑及面積測值，與靜息期相比較，縮肛期均減小，而張力期均增大；晚孕組PH在不同狀態下較未育組明顯增大，均P＜0.05，差異有統計學意義。

PH內器官及結締組織的解剖超聲觀察。未育組：PH的中軸線居中，盆底內器官沿中軸線分布。三維超聲表現器官由腹側向背側依次為尿道、陰道和直腸，三者位于盆底的中軸線。在器官和恥骨內臟肌之間尚有很多結締組織充填。PH內結締組織包括尿道陰道隔、陰道直腸隔、盆腔側壁筋膜及盆膈上、下筋膜（圖2）。PH的中后部被陰道直腸隔分為兩部分：靠近腹側的為尿生殖裂孔，內含尿道和陰道；靠近背側的為直腸裂孔，內含直腸。尿道位于恥骨聯合的后方，尿道壁為環形低回聲，中間的尿道腔呈無回聲。尿道后方與陰道相鄰，二者之間有尿道陰道隔，呈線狀中等回聲。陰道前、后壁緊密相貼，回聲強度近似尿道壁，陰道壁最外側由一低回聲帶圍繞，中間的陰道腔呈弧形強回聲。陰道后方為直腸，呈圓形，腸壁肌層為低回聲，黏膜為高回聲，黏膜皺褶突向腸腔內。陰道后壁與直腸之間有陰道直腸隔，呈線狀中等回聲。陰道側壁與兩側恥骨內臟肌之間可見條狀中等回聲相連，為盆腔側壁筋膜。盆膈上筋膜緊貼恥骨內臟肌內側面，聲像圖呈線狀中等回聲。晚孕組：有4例PH中軸線偏移，盆底各器官偏離PH中軸線分布。發現兩組恥骨內臟肌厚度和后角角度的改變：張力期恥骨內臟肌厚度變薄，恥骨內臟肌后角變大，提肌裂孔面積變大；縮肛期則相反。實時動態觀察盆底器官運動有以下特點：盆底器官不同程度在縮肛期向頭腹側方向運動，張力期向足背側運動，在垂直方向上有一定的移動。

表1　未育組與晚孕組不同應力狀態下盆膈裂孔測值比較

3　討 論

正常情況下，盆底器官依靠盆底支持結構維持位于PH的上方，發生脫垂時盆底器官穿過PH下移至盆膈以下。盆底器官、盆底肌和盆底結締組織共同構成盆底支持系統，三者相互協調，維持盆底正常的解剖和功能。盆底功能障礙性疾患是一系列與盆底支持結構系統異常相關的疾病總稱，其發生與盆底結構的缺陷密切相關，目前認為妊娠是引起盆底功能障礙性疾病的重要危險因素之一。

本研究通過盆底三維超聲對未育和晚孕期女性的PH形態、結構進行觀察，兩組恥骨內臟肌厚度和角度的改變：張力期恥骨內臟肌厚度變薄，恥骨內臟肌后角變大，提肌裂孔面積變大；縮肛期則相反。近年來，國內外學者運用三維超聲對恥骨直腸肌進行了研究［4-5］，發現三維超聲能夠較清楚顯示恥骨直腸肌，對恥骨直腸肌的形態和功能異常做出診斷。

研究中發現未育組PH呈“菱形”，中軸線居中，盆底各器官沿盆膈裂孔中軸線分布，PH結構完整緊湊，兩側恥骨內臟肌對稱且連續性好，與以往研究的報道相同［4］。晚孕組：呈“類橢圓形”，4例PH中軸線偏移，盆底各器官偏離盆膈裂孔中軸線分布，這是由于非孕期盆底器官的重力作用和盆底支持力形成的合力指向后下方，以向后為主；腹壓增加時，將盆底器官向骶骨窩推擠，而不是直接作用于PH。而在妊娠期，子宮增大、脊柱前曲，盆底合力雖仍指向后下方，但以向下為主，直接作用于PH［6］。岳廷棉等［7］應用前庭超聲尿動力學和肌電圖檢測觀察38周至臨產前孕婦盆底結構，發現其盆底肌力減弱、控尿能力下降。兩組PH分別在靜止期、張力期及縮肛期的前后徑、左右徑及面積測值，與靜息期相比較，縮肛期均減小，而張力期均增大；晚孕組PH在不同狀態下較未育組明顯增大，均P＜0.05，差異有統計學意義，與邵春娟等報道一致［8］。由于胎兒及其附屬物、羊水等的重量致子宮逐漸增大，妊娠期女性體內激素水平的改變，會誘發盆底結締組織發生變性、松弛［9］；陰部神經功能的改變，使恥骨直腸肌張力減小［10］，影響盆底功能。

研究中還發現兩組實時動態觀察到盆底器官運動有以下特點： 盆底器官縮肛期向頭腹側方向運動，張力期向足背側運動，在垂直方向上有一定的移動。有研究表明［11］：正常情況下盆底器官的移動度在一定范圍之內，移動度過大或過小以及運動方向的異常，都提示盆底結構存在某種異常。產后女性盆底器官的移動度往往大于正常值［12］，盆底器官脫垂患者中，相應的盆底器官的移動度則明顯大于正常［13］。

臨床上直接評價盆底結構較困難，而盆底影像學能幫助人們觀察盆底的形態、結構的變化。觀察盆底結構有多種影像學方法，其中 MRI以其對盆底結構良好的分辨力得到普遍認可［14］。但由于帶金屬起搏器和金屬節育器的患者存在禁忌證，且檢查費用較昂貴，對孕婦和胎兒存在放射性損害，也使其在妊娠期應用受到限制，目前在臨床上尚難作為常規盆底檢查項目。而超聲檢查對軟組織同樣具有很高的分辨率，且操作簡便，安全無禁忌證。傳統的經會陰二維超聲僅能提供盆底矢狀面和冠狀面，無法呈現水平橫斷面，但三維超聲作為一種較為成熟的影像學技術，近幾年已經成功地應用于女性盆底結構的影像學研究［3］。解剖觀察PH前方有恥骨，兩側與坐骨直腸窩內的脂肪相鄰，且構成PH的恥骨內臟肌的走向接近于水平位置［15］，故選取恥骨聯合內下緣和肛管直腸連接部的斷面水平是觀察PH的最佳部位［3］。經會陰超聲是非侵入性檢查，通過三維重建技術，可獲得盆底橫切面圖像，能夠完整地顯示盆底結構［3-4］，從而彌補了二維超聲的不足，與陰道超聲相比，不會引起組織結構變形［16］。

綜上所述，盆底三維超聲技術增加了多個切面的超聲圖像信息，能動態顯示PH形態結構及盆底器官的位置狀態，從而獲得未育和晚孕期女性正常PH的三維超聲圖像特征，對進一步認識異常盆底聲像圖奠定了基礎，為研究盆底功能障礙性疾病提供了影像學依據。該方法簡便，價廉，無創，無放射性和禁忌證，重復性好，是目前一種較好的影像學檢查方法。

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1671-8194（2015）26-0139-03