骨多發性上皮樣血管肉瘤的臨床病理分析

和 娟 李 麗 王全紅 王麗鳳 張振華 于軍華

（山西醫學科學院/山西大醫院 病理科，山西 太原 030032）

骨多發性上皮樣血管肉瘤的臨床病理分析

和 娟 李 麗 王全紅 王麗鳳 張振華 于軍華

（山西醫學科學院/山西大醫院 病理科，山西 太原 030032）

目的 探討骨上皮樣血管肉瘤的臨床病理特征、診斷、鑒別診斷、治療及預后。方法 對1例骨上皮樣血管肉瘤進行組織形態學觀察及免疫組織化學染色分析，結合相關文獻資料進行分析與總結。結果 骨上皮樣血管肉瘤鏡下組織學表現為：腫瘤細胞為上皮樣，呈巢狀、條索狀及叢狀分布。易與低分化癌和其他上皮樣肉瘤相混淆。免疫組織化學顯示瘤細胞特異地表達CD31、CD34和FⅧ因子等血管源性標志物。結論 骨上皮樣血管肉瘤是一種罕見的腫瘤，具有高度侵襲性且往往迅速轉移，預后很差。病理醫師需仔細觀察光鏡下組織形態，并結合一組免疫組化標記，才能做出正確診斷。

骨；上皮樣血管肉瘤；免疫組化

血管肉瘤（angiosarcoma）是所有軟組織腫瘤中最罕見的類型之一，占所有肉瘤的比例不足1%。上皮樣血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EAS）是一種瘤細胞呈上皮樣的血管肉瘤，多發生在深部軟組織，約占所有血管肉瘤的20%～30%［1］。發生于骨的上皮樣血管肉瘤極為罕見，文獻報道不足30例［2］。本文報道1例骨多發性上皮樣血管肉瘤，并文獻復習，探討上皮樣血管肉瘤的臨床、病理及免疫組化特點，以提高對該病的認識，避免誤診和漏診。

1　材料與方法

1.1臨床資料：患者女性，47歲，咳嗽伴腰背部困痛十余年，漸進性加重，4個月前自覺頸部困痛，活動受限。影像學表現：雙肺透亮度尚可，雙肺紋理走形自然，雙肺野內可見片狀及結節狀高密度影（圖1a）；雙側多發肋骨骨折，多個胸椎椎弓根可見骨質破壞（圖1b）；頸椎曲度尚可，頸2、3椎體可見骨質破壞，頸2～3椎間隙變窄，頸5～6椎體融合（圖1c）；腰椎生理曲度存在，腰5椎體可見骨質破壞，椎弓根不完整，腰1～5椎體前后緣上下角骨質增生；左側髂骨上緣外側可見局限性骨質破損區（圖1d）。影像學診斷：①雙肺多發病灶，左側髂骨、部分頸椎、胸椎、腰椎及肋骨骨質破壞，建議詳查除外腫瘤及轉移性病變。②雙肺感染？③頸5～6椎體融合，請結合臨床。擬行左側髂骨活檢及病灶清除術，手術所見：髂骨骨質松軟，塌陷，出血較多；骨質上附著較多增生組織，表面毛糙，與骨組織界限不清。考慮肺癌骨轉移。

1.2方法：送檢組織經10%中性甲醛液固定，石蠟包埋組織，常規切片后行HE染色。免疫組織化學染色采用羅氏公司Bench Mark?XT全自動多功能組織病理檢測系統。所用抗體均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。常規設定陽性與陰性對照。

2　結 果

2.1巨檢：灰黃、暗褐色破碎組織多塊，切面呈灰白色，質脆，部分為骨組織。

2.2鏡檢：腫瘤由成片的上皮樣瘤細胞組成，細胞排列呈巢狀、條索狀、腺樣及叢狀結構，局灶腔樣分化（圖2a）。細胞異型性明顯，部分胞質內可見空泡或微小腔，偶見包含紅細胞（圖2b）。核大小不一，核仁明顯，核分裂像多見，并可見病理性核分裂像，部分細胞核居于細胞一側，似印戒樣細胞（圖2c）。

2.3免疫組化結果：CD31（++），CD34（+++），FⅧ（+），CAM5.2（部分+）（圖3a、3b、3c、3d），vimentin（+++），CD99（+），Ki-67約30%+；AE1/AE3（-），EMA（-），CK7（-），CK19（-），CK20（-），CK5/6（-），TTF1（-），Syn（-），CgA（-），HBMB-1（-），S100（-），HMB45（-），Bcl-2（+）。

2.4組織化學染色：網狀纖維染色呈黑色，顯示腫瘤內的血管腔隙結構（圖2d）。

3　討 論

3.1臨床特點：EAS好發于中老年人，男性多見。多發生于四肢深部的軟組織內［3］，部分病例可發生在實質臟器，如皮膚［4］、膽囊［5］、腎上腺［6］等，少數病例發生于血管內［1］。發生于骨的上皮樣血管肉瘤不足1%。臨床表現為單發或多發性病變，多中心性生長可見于20%～50%的病例［7］，X線為純溶骨性病變伴輕微的骨膜反應，表層骨皮質部分或完全破壞，腫瘤周圍常見硬化帶，浸潤性生長病例可伴有軟組織內腫塊［3］。對于原發病灶應予擴大切除，如果伴隨病理性骨折，則考慮必要的截肢手術以挽救患者的生命。影響臨床預后的因素包括術野范圍、是否輔助放化療以及是否存在遠處轉移等。通常患者于術后4個月內死于肺轉移。擴大切除術，術后輔以放化療，對患者的預后是有幫助的［8］，本病例為中年女性，表現為骨的多發性病變，伴骨質破壞，但未形成軟組織內腫塊。術后化療1個療程，效果欠佳，于4個月后死于肺轉移。

圖1a：雙肺野內可見片狀及結節狀高密度影；圖1b：雙側多發肋骨骨折；圖1c：頸2、3椎體可見骨質破壞，頸2～3椎間隙變窄；圖1d：腰5椎體可見骨質破壞，椎弓根不完整，左側髂骨上緣外側可見局限性骨質破損區

圖2a：腫瘤細胞排列呈腺樣，條索狀，局灶腔樣分化，右上角為“↑”處放大；圖2b：部分胞質內可見空泡或微小腔，偶見包含紅細胞，右上角為“↑”處放大；圖2c：部分細胞核居于細胞一側，似印戒樣細胞，左上角為“↑”處放大；圖2d：網狀纖維染色顯示腫瘤實性區域內血管腔隙結構

圖3a：腫瘤細胞CD31強（+）EnVision法；圖3b：腫瘤細胞CD34強（+）EnVision法；圖3c：腫瘤細胞FⅧ（+）EnVision法；圖3d：腫瘤細胞CAM5.2部分（+）EnVision法

3.2病理特征：①組織學形態：腫瘤細胞呈上皮樣，排列成片狀、巢狀、條索狀或叢狀。部分區域可見不規則的分支狀血管性腔隙。細胞核大，空泡狀，核仁明顯，可見多少不等的病理性核分裂像。部分瘤細胞內可見微小腔或空泡，有時將核擠至一側，似印戒細胞樣，也可見3～4個瘤細胞成雛形的小管腔，內含紅細胞。胞質內具有診斷意義的Weibel-Palade小體（W-P小體）。②免疫組化特點：選擇恰當的免疫組化標志物對診斷骨上皮樣血管肉瘤是非常重要的。絕大多數上皮樣血管肉瘤會不同程度地表達上皮性抗原、血管內皮標志物CD31、CD34、FⅧ因子及von Willebrand［7，9］。其中CD31是特異性和敏感性都比較強的抗原，它表達于大約90%血管肉瘤，但在癌中的表達不超過1%［9］。據報道，超過90%的脈管腫瘤表達CD34，但該抗原缺乏特異性，在其他的軟組織腫瘤中也有表達。FⅧ因子對診斷骨上皮樣血管肉瘤很有幫助［7］。本病例免疫組化結果與文獻報道基本相符，上皮性抗原CAM5.2部分表達，血管內皮標志物CD31、CD34及FⅧ因子均呈陽性表達。③組織化學染色：網狀纖維染色有助于識別實性區域內的血管腔隙結構。

3.3鑒別診斷：骨EAS在組織形態上應與轉移性低分化癌、上皮樣血管內皮瘤、上皮樣惡性神經鞘瘤、無色素性惡性黑色瘤及滑膜肉瘤等相鑒別。①轉移性低分化癌：通常能找到原發病灶，瘤細胞表達上皮性抗原，但不表達Vimentin；EAS部分瘤細胞胞質內可見空泡，將核擠壓一邊似印戒細胞，但瘤細胞表達Vimentin，可資鑒別。②上皮樣血管內皮瘤：一種低度惡性血管內皮源性腫瘤，該腫瘤常與血管關系密切，瘤細胞在豐富的透明黏液基質中成巢或鹿角狀排列，細胞異型性不明顯，核分裂像1～2個/10HPF。③上皮樣惡性周圍神經鞘瘤：多發生于30～60歲的成年人，腫瘤的發生與周圍神經干關系密切，因此，腫瘤最常見于臀部、大腿、上臂和脊柱旁。該腫瘤鏡下缺乏血管形成區，免疫組化不表達上皮性標志物，缺乏血管內皮細胞標記。④惡性黑色素瘤：通常發生于肢體遠端皮膚，可有黑痣破潰史，組織學可表現為多種形態特征，有巢狀結構，而無血管形成區。瘤細胞表達S-100蛋白、HMB45，但血管內皮標志物陰性。⑤滑膜肉瘤：好發于15～40歲的青少年，主要發生于肢體。組織學與EAS均具有雙相分化的特點，同時表達CK與Vimentin，但血管內皮細胞標記陰性。

3.4結論：骨的上皮樣血管肉瘤是一種高度惡性的腫瘤。患者通常死于遠處轉移，包括肺和淋巴組織［9，10］。因此瘤罕見，且組織學形態特殊，易與多種上皮樣腫瘤混淆，極易造成誤診，影響患者的治療及預后評估。病理醫師需加深對此瘤的認識，在組織活檢時，廣泛取材，光鏡下仔細觀察，并合理地運用一組免疫組化標記，往往可以做出準確的病理診斷。

［1］王堅，朱雄增.軟組織腫瘤病理學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：334-342.

［2］Weiss SW，Goldblum JR，薛衛成.軟組織腫瘤［M］.北京：北京大學醫學出版社，2011：703.

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［6］Wenig BM，Abbondanzo SL，Heffess CS.Epithelioid angiosarcoma of the adrenal glands.A clinicopathologic study of nine cases with a discussion of the implications of finding "epithelial-specific" markers［J］.Am J Surg Pathol，1994，18（1）：62-73.

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Clinical and Pathological Analysis of Primary Bone Epithelioid Angiosarcoma

HE Juan，LI Li，WANG Quan-hong，WANG Li-feng，ZHANG Zhen-hua，YU Jun-hua
（Department of Pathology，Shanxi Academy of Medical Sciences/Shangxi Dayi Hospital，Taiyuan 030032，China）

Objective To investigate the clinic pathological feature of bone epithelioid angiosarcoma，understand its differential diagnosis，treatment and prognosis. Method One case of epithelioid angiosarcoma occurred in the bone was analyzed by histological and immunohistochemical staining，and relevant documentations were reviewed. Result Histologically，the tumor consisted predominantly of epithelioid cells with nest，cord and fasciculate patterns. Multicentric bone epithelioid angiosarcoma is easily misdiag-nosed as carcinoma and other epithelioid sarcoma. The immunohistochemical analysis revealed that the tumor mass was strongly positive for vascular endothelial markers，such as CD31，CD34 and factor Ⅷ. Conclusion Bone epithelioid angiosarcoma is rare and high-grade，often transfers to lung or other positions in a short time. It should be correctly diagnosed by carefully histological observation and a battery of immunohistochemisty markers.

Bone；Epithelioid angiosarcoma；Immunohistochemistry

R738.1

B

1671-8194（2015）27-0178-03