血清降鈣素原在重癥胰腺炎抗生素治療中的指導(dǎo)價值

蔣虹靜 崔 宇 陳俊宇

（重慶市東南醫(yī)院外一科，重慶 401336）

血清降鈣素原在重癥胰腺炎抗生素治療中的指導(dǎo)價值

蔣虹靜 崔 宇 陳俊宇

（重慶市東南醫(yī)院外一科，重慶 401336）

目的 研究血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢測對重癥胰腺炎抗生素治療的指導(dǎo)價值。方法 選擇33例確診重癥胰腺炎患者，隨機分為標準組和對照組，觀察兩組患者治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 兩組患者在治愈率、病死率方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 PCT是判斷SAP是否合并細菌感染的可靠指標，根據(jù)PCT指導(dǎo)SAP的抗生素應(yīng)用，具有快速簡便、及時、準確的優(yōu)點，以PCT指導(dǎo)SAP中抗生素的治療，可有效減少抗生素的不合理使用。

重癥胰腺炎；胰腺感染；降鈣素原；抗生素

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化水腫甚至出血壞死的炎性反應(yīng)。對于SAP（server acute pancreatitis，SAP）的抗生素治療，至今仍存在很大的爭議。我國抗生素不合理使用已經(jīng)成為很嚴重的問題。抗生素用與不用？什么時候用？成為擺在臨床醫(yī)師面前一個頭痛的問題。但隨著醫(yī)學檢驗技術(shù)的發(fā)展，這種情況有望得到改觀。PCT作為鑒別細菌感染的指標在多學科的感染甄別中顯示出了可觀的敏感性和特異性，對SAP是否合并感染的鑒別和抗生素治療時機的選擇也提供了新的工具。

1　資料與方法

1.1一般資料：研究選擇2010年7月至2013年8月本院收治的33例SAP患者，其中男25例，女8例，年齡26～58歲，平均年齡43歲。病因膽源性19例，暴飲暴食6例，酗酒6例，高脂血癥2例，隨機分為標準組（n=17）及對照組（n=16），兩組患者在性別、年齡、Ranson評分、APACHE-Ⅱ急性生理評分、CT分級等方面比較無顯著性差異（P＞ 0.05）。見表1。

表1　兩組患者年齡、性別、Ranson評分、APACHE-Ⅱ評分比較（）

表1　兩組患者年齡、性別、Ranson評分、APACHE-Ⅱ評分比較（）

組別　n　　年齡　　性別（男/女）Ranson評分 APACHE-Ⅱ評分標準　17　44.2±14.6　13/4　6.2±2.3　16.60±9.08對照　16　42.8±16.8　12/4　6.8±2.6　17.01±9.12

1.2研究方法：標準組除常規(guī)禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、抑酸、營養(yǎng)支持、中藥（大黃、皮硝）的應(yīng)用、早期腸內(nèi)營養(yǎng)等綜合治療外，早期即預(yù)防性使用抗生素治療。對照組則除上述常規(guī)治療外，每天監(jiān)測PCT水平，以PCT≥2 ng/mL為抗生素干預(yù)的指征，一旦發(fā)現(xiàn)PCT≥2 ng/mL，則開始應(yīng)用抗生素。抗生素選擇主要針對革蘭陰性菌與厭氧菌、脂溶性強、能有效通過血胰屏障的藥物。治療方式遵循“降階梯治療”策略，力求盡快控制感染，挽救患者生命［2］。

1.3觀察指標：以患者臨床癥狀消失、正常進食、胰腺炎各項生化指標及胰腺影像學檢查恢復(fù)正常、局部并發(fā)癥得到控制、各臟器功能恢復(fù)正常為治愈標準，觀察兩組患者在不同處理方法下的病情轉(zhuǎn)歸情況。

1.4統(tǒng)計學處理：采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準：α=0.05。

2　結(jié) 果

標準組治愈出院14例，死亡3例；對照組治愈出院14例，死亡2例。兩組研究標準組治愈率82.35%，對照組治愈率87.50%，二者比較無顯著性差異（P＞0.05）；標準組病死率17.65%，對照組病死率12.50%，二者比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療轉(zhuǎn)歸比較

3　討 論

急性胰腺炎的各種診療措施可使細菌從呼吸道、泌尿道、皮膚黏膜等途徑侵入，通過血源性途徑引起胰腺感染。胰腺組織的壞死后感染多發(fā)生于發(fā)病后2～4周。患者通常表現(xiàn)有膿毒血癥癥狀和實驗室檢查結(jié)果的持續(xù)異常。從臨床表現(xiàn)和實驗室檢查很難準確區(qū)分無菌性壞死和感染性壞死，最具診斷意義的鑒別方法是在CT或超聲引導(dǎo)下進行細針穿刺活檢（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA），部分患者可能需要多次穿刺以確定感染是否存在。

隨著抗生素的長期使用，以及手術(shù)治療、靜脈導(dǎo)管、氣管插管等醫(yī)源性因素的影響。則可發(fā)生鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和念珠菌等條件致病菌的感染，還可能出現(xiàn)多重耐藥菌，如產(chǎn)超廣譜酶（ESBL）和AmpC酶的革蘭陰性細菌和耐甲氧西林的葡萄球菌等革蘭陽性菌等［3］。預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能顯著降低胰腺感染發(fā)生率和病死率，甚至繼發(fā)有細菌耐藥、菌群失調(diào)和真菌感染等新問題，與我們合理使用抗生素的原則相悖。因此，早期判斷SAP合并感染并選擇精確的時機應(yīng)用抗生素治療，是非常必要的。常規(guī)判斷SAP合并感染的標準包括患者體溫、白細胞計數(shù)、腹膜刺激征、CT影像學特點，但是這些指標容易受患者體質(zhì)、耐受度、SIRS、CT分辨率及操作者水平影響，準確度較差，而作為金標準的CT或B超引導(dǎo)下細針穿刺吸取壞死組織涂片和細菌培養(yǎng)也存在不夠方便、操作復(fù)雜、對操作人員和標本采集要求都較高的缺點，難以普及［3］。

PCT在局部感染、病毒感染、創(chuàng)傷、慢性炎癥或自動免疫疾病、腫瘤發(fā)熱患者中其濃度不增高或輕度增高，這就決定了PCT的高度特異性。并且可在感染后2 h后檢測到，對臨床早期診斷也具有重要意義。另外PCT濃度和炎癥嚴重程度成正相關(guān)，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平，因而PCT又可作為判斷病情與預(yù)后以及療效觀察的可靠指標。德國BRAHMS公司半定量快速法（膠體金技術(shù)）一般30 min出結(jié)果，其敏感性90%～92%；特異性92%～98%。連續(xù)PCT監(jiān)測為SAP合并感染的早期發(fā)現(xiàn)和治療提供了一個簡便、快速、及時、準確的方法。本研究表明，PCT的監(jiān)測可能比常規(guī)的SAP合并感染判斷標準更具優(yōu)勢，其對感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）的早期診斷價值也提供了比標準組更合理進行抗生素治療的價值，其與炎癥嚴重程度的高度相關(guān)性也為臨床醫(yī)師的抗生素療效觀察提供了可靠的依據(jù)。當然，PCT作為一個輔助檢驗指標，作為單一證據(jù)，仍不可能達到100%的準確性。對于無感染表現(xiàn)且PCT值無升高的SAP患者，不建議預(yù)防性使用抗生素。

4　結(jié) 論

PCT是一種新的具有創(chuàng)新意義、用于診斷和監(jiān)控嚴重細菌感染及膿毒血癥、敗血癥等疾病的理想指標，本研究證明，對于SAP患者合并感染的抗生素干預(yù)時機的選擇上，PCT連續(xù)監(jiān)測簡便、快速、及時、準確，用于指導(dǎo)SAP用藥，雖不能較預(yù)防性使用抗生素顯著提高SAP患者的治愈率，減少病死率，但可有效減少SAP治療中抗生素的不合理使用，為SAP患者提供精確，及時的抗生素治療有重要指導(dǎo)意義。

［1］王學新，牛忠輝，聶曉輝，等.重癥急性胰腺炎10例綜合治療分析［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24（4）：340-342.

［2］鄧明明，王烜.降鈣素原對急性胰腺炎合并感染的診斷價值［J］.瀘州醫(yī)學院學報，2009，32（1）：31-35.

［3］曾珠.降鈣素原在急性胰腺炎并發(fā)感染中的應(yīng)用價值［J］.華南國防醫(yī)學雜志，2011，25（1）：1547.

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1671-8194（2015）27-0125-02