成人重型破傷風20例臨床分析

馬衛閩 王少揚 劉海周 謝志紅

（南京軍區福州總醫院感染科，福建 福州 350025）

成人重型破傷風20例臨床分析

馬衛閩 王少揚 劉海周 謝志紅

（南京軍區福州總醫院感染科，福建 福州 350025）

目的 總結成人重型破傷風的臨床特點，探討其防治對策。方法 對2007年3月至2014年3月住院的20例成人重型破傷風臨床資料進行回顧性分析。結果 潛伏期愈短，病情愈重，20例成人重型破傷風患者均治愈，地西泮、氯丙嗪及東莨菪堿交替使用，可有效控制痙攣期的發作。結論 應盡早氣管切開，保持呼吸道通暢，是搶救成功的關鍵。

成人；重型破傷風；臨床分析

破傷風是傷口感染破傷風桿菌后產生的破傷風桿菌毒素所致的急性感染性疾病。破傷風臨床上分輕、中、重3型，一般來說，潛伏期或前驅癥狀持續時間越短，癥狀越嚴重，病死率越高，重型破傷風潛伏期常短于7 d［1］。我科自2007年3月至2014年3月共收治了20例成人重型破傷風患者，現對其臨床表現、治療及預防措施進行分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組男14例，女6例，男女之比2.33∶1；年齡20～76歲，平均年齡（47±6）歲。足部外傷16例，生銹鐵器擊傷頭部1例，手外傷3例。潛伏期：1～7 d，平均潛伏期（5±2）d。20例入院前均未注射破傷風抗毒素或百白破疫苗，傷口未及時正確處理。

1.2研究方法：回顧性分析本組患者的臨床特點。

1.3臨床表現：患者起初感到咀嚼不便，張口困難，隨后有牙關緊閉，出現“苦笑”表情，肌痙攣發作頻繁，出現頸項強直，角弓反張，任何輕微刺激均能誘發患者全身肌群的痙攣和抽搐。抽搐發作時患者面色發紺，呼吸急促，心動過速，全身大汗及發熱等。20例患者均出現了肝損害、心肌損害及肺部感染。化驗血常規及C反應蛋白均升高。

1.4治療方法：采用綜合治療措施。①傷口局部處理：有傷口者，均需在控制痙攣下。進行徹底的清創術，一切壞死組織、異物、碎骨等均需清除，傷口敞開以利引流，距創周2 cm以下用破傷風抗毒素6000 U浸潤封閉。創面用3%雙氧水沖洗，加強換藥［2］。②解痙鎮靜治療：給予地西泮持續靜脈泵入，氯丙嗪及氫溴酸東莨菪堿每8 h注射1次，可起到很好的解痙鎮靜療效，藥物劑量依據病情而定，所有患者抽搐痙攣癥狀減輕后，逐漸減上述藥物至停用。③抗生素治療：青霉素聯合奧硝唑控制感染。對青霉素過敏的患者可改用其他抗生素。并發肺部感染者初始選用頭孢菌素聯合喹諾酮類行抗感染治療，后期根據痰培養及藥物敏感試驗，選擇敏感抗生素治療。④中和毒素治療：破傷風抗毒素（30000 U）緩慢靜脈滴注，1次/天，中和毒素，療程根據病情而定。⑤保持呼吸道通暢防窒息：本組20例患者在入院當天均行氣管切開。⑥營養心肌：本組患者出現不同程度的心肌酶譜異常，給予左卡尼丁注射液1 g，1次/天靜滴后，逐漸恢復正常。⑦保肝降酶：本組20例發生輕度肝功能異常，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）（96.46±46.34）U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）（316.46±86.27）U/L，給予還原性谷胱甘肽1.5 g，1次/天靜滴后，最后降至正常值范圍。⑧加強營養支持治療：本組20例患者出現不同程度營養不良，給予鼻飼［3］，管喂營養液及流質；必要時靜脈輸注高營養液。補充水和電解質，維持機體的水及電解質平衡。

1.5加強護理：①皮膚護理：所有患者均行皮膚護理，每2～4 h定時翻身防止形成壓瘡。②氣道管理：保持呼吸道通暢，行氣管切開后應加強護理，定時進行霧化吸入和定期滴注抗生素溶液；隨時觀察病情，及時吸去分泌物，清潔導管，以免因分泌物阻塞呼吸道引起窒息。③泌尿道護理：放置導尿管的患者，每3 d用生理鹽水500 mL沖洗膀胱1次。

1.6典型病例：患者男性，45歲，環衛工人，ID號16004446，住院號58347。既往體健。2014年2月7日因左足底銹釘扎傷7 d，張口、低頭困難1 d來我院急診室就醫，診斷：①重型破傷風；②左足底外傷伴感染。給予注射破傷風抗毒素、抗感染、心電監護、吸氧、行氣管切開術后收住感染科。7 d前勞動時左足底被生銹鐵釘扎傷，傷口破潰流血，患者自行將鐵釘拔除，就診當地醫院，清洗傷口，口服“頭孢克洛”抗感染，建議傷口清創引流，注射破傷風抗毒素，患者拒絕。1 d前出現張口、低頭困難，面部、頸項肌肉持續強直。入院查體：T 37 ℃，P 106次/分，R 22次/分，Bp 128/86 mm Hg。神清，苦笑面容，張口不能。語言交流困難，可眨眼睛示意。頸部強直狀態。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率106次/分，律齊，無雜音。四肢肌張力增強，肌力Ⅴ級；雙側膝、跟腱反射活躍；雙側巴氏征、克尼格征陰性。傷口周圍紅腫，皮溫增高，無波動。入院后立即單間隔離，避光；傷口充分清創，持續引流，傷周破傷風抗毒素6000 U浸潤封閉；破傷風抗毒素（30000 U）緩慢靜脈滴注，1次/天，中和毒素；青霉素聯合奧硝唑控制感染，地西泮、氫溴酸東莨菪堿及氯丙嗪解痙鎮靜，營養支持及加強氣管切開護理。患者氣管切開后血氧飽和度（SpO2）維持在95%以上，未行機械通氣治療。監測心率持續較快，波動在106～146次/分，心電圖示竇性心動過速，未行特殊處理。次日晨6點復查血常規：白細胞總數19.71×109/L，粒細胞百分比85.9%，C反應蛋白83.55 mg/L。生化：肌酸磷酸激酶4928 U/L，肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）106U/L。丙氨酸轉氨酶（ALT）107U/L，天冬氨酸轉氨酶231 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）489 U/L，羥丁酸脫氫酶435 U/L，白蛋白30 g/L。考慮存在心肌損害及中毒性肝炎，治療上加用營養心肌及保肝降酶藥物。入院當天及第2天，曾用普通型號胃管插胃管，因患者咽部痙攣，均未成功，且造成咽部黏膜損傷出血，故采取深靜脈置管輸注脂肪乳、白蛋白等加強營養支持。入院第7天采用進口胃管（復爾凱）插胃管，雖然進口胃管柔韌性好，成功插入胃管，但是由于胃管壁刺激患者咽部黏膜，患者出現頻繁持續的抽搐及痙攣，只能將插入的胃管拔出，患者的抽搐及痙攣明顯減輕。入院第11天再次采用進口胃管插胃管，成功插入胃管，行鼻飼飲食，且未見頻繁持續的抽搐及痙攣。患者入院后出現頻繁持續的抽搐及痙攣，給予地西泮持續靜脈泵入及氫溴酸東莨菪堿及氯丙嗪每8h注射1次，頻繁持續的抽搐及痙攣可以得到控制，但是，患者咳嗽反射也受到抑制，出現血氧飽和度下降至66%，吸痰后血氧飽和度可以逐漸恢復至95%。每次吸痰時患者都會出現抽搐及痙攣，導致患者不配合吸痰。由于氣管切開，呼吸道免疫力下降，吸痰不徹底，患者并發了肺炎（圖1、2），體溫升高達38.8 ℃，化驗血常規（白細胞總數、粒細胞百分比）及C反應蛋白均再次升高。痰培養化驗，先后培養出溶血性葡萄球菌、近平滑念珠菌、鳥腸球菌、金黃色葡萄球菌，根據藥敏結果，先后應用了美羅培南、利福霉素、大扶康等抗生素及抗真菌藥物，患者體溫恢復正常，白細胞總數、粒細胞百分比、C反應蛋白化驗值逐漸恢復正常。住院搶救治療20 d后患者抽搐及痙孿逐漸減少，住院第39天拔出氣管插管，45 d痊愈出院。出院診斷：①重型破傷風；②左足外傷伴感染；③心肌炎；④肺炎；⑤中毒性肝炎。

圖1　患者尹某胸部CT（肺窗）示兩下肺炎癥、膨脹不全

圖2　患者尹某胸部CT（縱膈窗）示雙側胸腔積液伴兩下肺炎、癥膨脹不全

2　結 果

20例均治愈，平均治愈36 d。

3　討 論

破傷風的病情嚴重程度與起病急緩呈正比，而與潛伏期長短呈反比，重型破傷風的潛伏期在7 d以內［1］，本組20例重型破傷風患者的潛伏期均在7 d以內。重型破傷風嚴重威脅患者生命，據文獻報道［4-7］重型破傷風病死率高達70%，隨著治療上的不斷進步，目前病死率正逐漸呈下降趨勢，治愈率已經明顯提高。本組20例重型破傷風患者均治愈。

積極有效的清創對消除毒素來源很重要，應該引起臨床醫師的重視，本組20例患者入院后均再次給予徹底的清創引流。應用抗生素的主要目的是殺滅傷口內可能存在的破傷風桿菌，減少產生外毒素，本組20例采用青霉素聯合奧硝唑控制感染，療效尚佳。破傷風抗毒素（TAT）只能中和機體內游離毒素，對已與神經組織結合的毒素無中和作用，因此，在患者原發感染灶未有效控制，病原菌清除不理想的情況下，可延長TAT的療程［8-9］。

本組20例重型破傷風患者，鎮靜及調節痙攣的處理方法我們采用大劑量地西泮持續靜脈泵入，并維持24 h，對于地西泮效果不好的患者，我們加用氯丙嗪及氫溴酸東莨菪堿每8 h靜脈注射1次。地西泮具有抗焦慮、鎮靜催眠、中樞性肌松及抗驚厥作用，主要作用于脊髓上行網狀激活系統和杏仁核，能阻斷外毒素對神經系統的作用，從而控制橫紋肌收縮和陣發性痙攣。對分泌物多的患者，可應用東莨菪堿，因其具有改善微循環，糾正組織缺氧和能量代謝障礙，并有興奮呼吸中樞、鎮靜大腦皮層作用，而無興奮抽搐之虞，更能抑制腺體分泌，解除反復抽搐所致的呼吸道分泌物增多，以利于呼吸道通暢。另外，破傷風外毒素對心臟的損害作用主要表現在心肌酶譜升高、心率快。對于心臟的損害，也應該引起重視，長時間心率過快，容易導致心力衰竭［10］，所以在處理破傷風患者的時候，我們建議使用心肌保護藥物。

本組20例成人重型破傷風患者均治愈，與及時行氣管切開有重要關系，早期行氣管切開，保持呼吸道暢通，是治療重型破傷風患者成功的關鍵措施，同時又能減少肺部并發癥的發生，降低病死率。由于重型患者抽搐頻繁，發生呼吸肌麻痹，喉頭痙攣水腫而引起缺氧，缺氧又加重肌痙攣，抽搐發作頻繁，導致呼吸衰竭。本組20例重型破傷風患者，入院后行氣管切開，術后缺氧癥狀明顯改善，抽搐發作減少，呼吸道分泌物能及時排出［11］。

對重型破傷風的治療中，營養支持也極為重要，一般多采用鼻飼的方法，進口胃管（復爾凱）管徑較普通胃管細，并且管內帶有引導鋼絲，對于重型破傷風患者更容易成功置管，并且對患者咽部黏膜刺激性小，建議推廣使用。然而如果因插管導致患者痙攣，靜脈營養就顯得尤為重要。必須補給足夠的營養、水及電解質，糾正代謝紊亂、增強機體抵抗力和耐受力，促進康復。

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R517.3

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1671-8194（2015）27-0090-02