慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲多病種同期手術(shù)與單病種手術(shù)填塞材料的比較

段成規(guī) 林 海 李立新 管永剛 李春嫻 隴文菊 張 旗 劉繼芙 廖 剛 肖 鵬 王 明

（貴州省六盤水市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，貴州 六盤水 553403）

慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲多病種同期手術(shù)與單病種手術(shù)填塞材料的比較

段成規(guī) 林 海 李立新 管永剛 李春嫻 隴文菊 張 旗 劉繼芙 廖 剛 肖 鵬 王 明

（貴州省六盤水市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，貴州 六盤水 553403）

目的 比較鼻竇、鼻腔、鼻中隔多病種同期手術(shù)與單病種手術(shù)填塞材料的臨床應(yīng)用及術(shù)后并發(fā)癥。方法 按病種分為單病種、多病種兩類，填塞材料分為膨脹海綿、生物止血棉以及二者聯(lián)合，比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 單病種和多病種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 與單病種手術(shù)比較，多病種手術(shù)并聯(lián)合應(yīng)用兩組止血材料不會增加手術(shù)后的并發(fā)癥。

鼻竇炎；鼻中隔；生物止血棉；膨脹海綿

同期手術(shù)及單病種手術(shù)應(yīng)用聯(lián)合止血材料（兩種不同止血機制的材料）是保證手術(shù)效果、術(shù)后舒適、及術(shù)后疾病良好轉(zhuǎn)歸，減少術(shù)后并發(fā)癥重要措施手段之一。多病種同期手術(shù)應(yīng)用聯(lián)合材料，與單病種手術(shù)對比后，二者術(shù)后并發(fā)癥對比后并無明顯差異。目前，聯(lián)合材料的應(yīng)用：膨脹海綿+生物止血棉是我們采用的組合方案。我們認(rèn)為：同期行多病種手術(shù)并聯(lián)合應(yīng)用兩組止血材料是安全的，與單病種手術(shù)比較不會增加手術(shù)后的并發(fā)癥。

1　資料與方法

1.1資料：本組選擇2012年1月1日至2014年5月30日期間收治的符合慢性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共207例，分為單病種、多病種兩類，詳細(xì)分為5組：①單純鼻-鼻竇炎（不分單、雙）；②單純鼻炎（不分單、雙）；③單純鼻中隔偏曲；④慢性鼻-鼻竇炎伴鼻中隔偏曲（不分單、雙）；⑤慢性鼻炎伴鼻中隔偏曲。填塞材料分三種：單獨應(yīng)用生物止血棉；單獨應(yīng)用膨脹海綿；聯(lián)合應(yīng)用生物止血棉和膨脹海綿。慢性鼻-鼻竇炎伴鼻中隔偏曲57例，其中1型3例、Ⅱ型41例、Ⅲ型13例；慢性鼻炎伴鼻中隔偏曲26例；單純鼻中隔偏曲：6例；慢性鼻-鼻竇炎：107例，其中1型15例、Ⅱ型77例、Ⅲ型15例；慢性鼻炎：11例。

1.2方法：鼻腔填塞材料情況分布見表1，術(shù)后患者隨訪3個月以上，術(shù)后以鼻腔出血、鼻腔感染、鼻腔粘連、鼻中隔延遲穿孔為并發(fā)癥。

表1　鼻腔填塞材料情況分布表

表2　術(shù)后并發(fā)癥情況分布表

2　結(jié) 果

同期多病種手術(shù)及單病種手術(shù)應(yīng)用聯(lián)合止血材料后，單病種并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%；多病種并發(fā)癥發(fā)生率8.43%。兩組病例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩組無顯著性差異，兩組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2和表3。

表3　單病種、多病種術(shù)后填塞材料并發(fā)癥比較

3　討 論

膨脹海綿術(shù)后舒適，但下鼻甲與鼻中隔粘連發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報道接近凡士林紗條，考慮術(shù)后黏膜腫脹，下鼻甲內(nèi)側(cè)面與鼻中隔接觸時間較長，發(fā)生粘連。結(jié)合生物止血棉貼敷于下鼻甲內(nèi)側(cè)面，在抽出膨脹海綿后，仍能維持隔開下鼻甲及鼻中隔，減少術(shù)后粘連的發(fā)生。膨脹海綿比較規(guī)則，在鼻腔不規(guī)則的空間下，填塞后，下鼻甲內(nèi)側(cè)面部分地方壓力不均勻，抽出膨脹海綿后，下鼻甲水腫較重，易干擾鼻腔黏膜毯運動，術(shù)后下鼻甲與鼻中隔易粘連。臨床觀察：術(shù)后鼻腔粘連都位于下鼻甲內(nèi)側(cè)中段與鼻中隔處，而此處恰好是膨脹海綿填塞后，壓力最大的地方，術(shù)后腫脹較重。而中鼻道采用生物止血棉，可適度維持時間較長，有效的隔離了黏膜面的相互接觸，同時填塞壓力適度，術(shù)后水腫反應(yīng)減輕，以上為術(shù)后黏膜上皮化提供了有利條件。還有一種情況，應(yīng)用膨脹海綿組的患者多為病變較重的患者，術(shù)后炎性反應(yīng)也較重，這也可能是術(shù)后粘連較多的原因。術(shù)后當(dāng)天出血量：抽出填塞物后出血量；抽出膨脹海綿后可有鼻腔少許出血，少于10 mL，鼻部冷敷后2 h內(nèi)出血可自行停止。術(shù)后粘連情況：我們使用膨脹海綿后可發(fā)生鼻腔粘連，為2.5%。與文獻(xiàn)資料不符。膨脹海綿發(fā)生率為17%［1］。

本組病例膨脹海綿單用或聯(lián)合應(yīng)用后發(fā)生鼻腔粘連較文獻(xiàn)低，考慮兩個原因：一是嚴(yán)格控制填塞時間：一般48 h；二是聯(lián)合應(yīng)用生物止血棉后，在抽出膨脹海綿后，并不同期清理出生物止血棉。這樣生物止血棉在鼻腔黏膜腫脹消退期，對預(yù)防鼻腔黏膜相互接觸起到一定隔離作用。

膨脹海綿缺點：壓力較大，術(shù)后水腫反應(yīng)較重，有發(fā)生粘連的可能。優(yōu)點：適宜鼻中隔手術(shù)后填塞（上述病例所有鼻中隔手術(shù)的患者均采用了膨脹海綿，均無鼻中隔血腫出現(xiàn)），鼻中隔重塑型滿意。

生物止血棉術(shù)后舒適，無術(shù)后出血，無殘留顧慮，但鼻腔沖洗時間較長才能自然排除，術(shù)后患者鼻堵癥狀較長。同時生物止血棉干燥狀態(tài)時較粗糙，質(zhì)地較脆而疏松，填塞時需壓緊填塞，吸水或吸血后為凝膠狀物質(zhì)，可維持1周以上，維持適度生物止血棉的緊密度，保持術(shù)腔填充物，有利于黏膜恢復(fù)［2］。術(shù)后早期不易自行液化排除，需鼻腔沖洗排除。我們措施：術(shù)后第5天，如果鼻腔不通氣，行鼻腔部分清理，保證中鼻道及總鼻道通暢，部分篩竇內(nèi)及額竇口的生物止血棉給予保留。有利于隔開中鼻甲外側(cè)面與開放后的篩竇、額竇口，上頜竇口，防止中鼻道粘連，有利于鼻竇術(shù)后引流。能有效止血，維持術(shù)腔形態(tài)，可覆蓋創(chuàng)面，適度濕度的術(shù)腔環(huán)境，能促進(jìn)術(shù)區(qū)黏膜生長，防止早期抽出術(shù)腔填塞物后黏膜損傷的繼發(fā)出血。

生物止血棉缺點：無較大止血壓力，不能控制較嚴(yán)重的出血。當(dāng)然還有其他類似材料，如納吸綿材料［3］、數(shù)字紗布和藻酸鈣［4］、瑞納凝膠快速止血材料等［5］。但這些材料在基層醫(yī)院并不容易得到采購。而我們采用的這兩種材料臨床上非常廣泛，價格也比較適宜。市面上同類產(chǎn)品的生產(chǎn)廠家很多，尤其生物止血棉（有的產(chǎn)品名字是：止血海綿）許多科室都在使用，非常易得。

慢性鼻-鼻竇炎圍手術(shù)期中手術(shù)后術(shù)腔盡量使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保濕功能好、能促使上皮愈合的填塞材料［6］。生物止血棉能基本滿足上述鼻竇填塞要求，結(jié)合膨脹海綿應(yīng)用于同期行鼻中隔手術(shù)。能夠相互彌補兩類材料的缺點，發(fā)揮各自的優(yōu)點。目前是比較適宜的聯(lián)合填塞材料。

在目前沒有任何一種材料可以同時滿足鼻腔、鼻竇、鼻中隔同期手術(shù)不同術(shù)腔及創(chuàng)面要求的情況下，因患者病情不同，采取的止血要求也不同，目前難以同時兼顧適度壓力及創(chuàng)面止血。膨脹海綿適宜伴鼻中隔偏曲手術(shù)或下鼻甲手術(shù)，生物止血棉適宜鼻竇手術(shù)及下鼻甲與鼻中隔的隔離手術(shù)。降低術(shù)后鼻腔黏膜腫脹期的鼻腔黏膜相互接觸，減少鼻腔粘連。聯(lián)合應(yīng)用止血材料（兩種不同止血機制的材料）是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，在保證術(shù)后有效止血、有效維持術(shù)腔空間結(jié)構(gòu)；同時有效減少傳統(tǒng)材料的不良反應(yīng)前提下。采取以上兩種材料具有安全、價格較低廉、能減少術(shù)后并發(fā)癥、易于推廣，能適應(yīng)目前鼻內(nèi)鏡下同期多病種慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲、慢性鼻炎伴鼻中隔偏曲或單病種慢性鼻竇炎、慢性鼻炎、鼻中隔偏曲手術(shù)的填塞，有利術(shù)后病程縮短，有利于疾病向良性循環(huán)的方向發(fā)展。

［1］戚意冰，鄭開敏.三種填塞物對鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血及粘連的影響［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3（6）：35-36.

［2］段成規(guī).慢性鼻竇炎術(shù)后中鼻道填塞材料粘連發(fā)生的對比-凡士林紗條與生物止血棉的對比［J］.醫(yī)學(xué)信息（上旬刊） ，2011，24（6）：3823-3824.

［3］謝佳，顏永毅，于鋒.鼻內(nèi)鏡術(shù)后兩種處理方式的療效比較［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2012，4（23）：36-38.

［4］和守睆，沈志豪，金曉杰.鼻內(nèi)鏡術(shù)后兩種鼻腔填塞物的療效對比［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2011，6（12）：67-69+73 .

［5］陳秀梅，張慶泉，欒信庸.三種鼻腔填塞材料在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的療效比較［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2006，5（8）：438-440.

［6］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）［J］.中國醫(yī)刊，2013，48（11）：92-94.

R765.3；R765.4+1

B

1671-8194（2015）27-0055-03

六盤水市科技局科學(xué)研究項目；項目編號： 2012-01-03-03