相同病理分期食管癌患者預(yù)后影響因素分析

劉尚國，齊博，趙寶生，秦秀廣

相同病理分期食管癌患者預(yù)后影響因素分析

劉尚國，齊博，趙寶生，秦秀廣

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，河南新鄉(xiāng)453100）

目的探討相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后影響因素，為預(yù)后評估提供參考。方法回顧性分析178例ⅡA期食管癌手術(shù)患者的臨床資料，結(jié)合隨訪資料進(jìn)行預(yù)后因素分析。觀察指標(biāo)包括患者性別、年齡、腫瘤長度、腫瘤部位、分化程度、浸潤深度、腫瘤類型、吻合部位、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后治療。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，組間比較采用Log rank法，以Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果總的1、3和5年生存率分別為84.83%、49.44%和37.64%。單因素分析表明，腫瘤長度、腫瘤部位和手術(shù)方式為ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后影響因素。Cox回歸分析顯示，腫瘤長度和腫瘤部位是ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。結(jié)論相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后受腫瘤長度等多種因素的影響，臨床上應(yīng)綜合評估。

食管癌；相同分期；預(yù)后

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是食管癌最主要的治療手段，但其預(yù)后受多種因素影響。TNM病理分期是目前評價(jià)預(yù)后的最主要手段［1］，已被大多數(shù)醫(yī)師接受。然而，臨床中經(jīng)常遇到食管癌病理分期相同而預(yù)后截然不同的現(xiàn)象，長期以來一直困擾著臨床醫(yī)師。為什么會出現(xiàn)此結(jié)果，除病理分期外，還有哪些因素影響食管癌預(yù)后，筆者前期對同期食管癌不同預(yù)后進(jìn)行基礎(chǔ)研究，發(fā)現(xiàn)食管癌組織中miRNAs表達(dá)譜的不同［2-3］，本研究旨在對影響同期食管癌預(yù)后的臨床病理因素進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1病例選擇

入組標(biāo)準(zhǔn)：①胸段食管癌手術(shù)切除患者；②術(shù)前檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)后經(jīng)病理確診為食管鱗狀細(xì)胞癌；④術(shù)后病理分期為ⅡA期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸段食管癌合并其他部位腫瘤患者；②術(shù)前接受過放療、化療者；③術(shù)后住院期間或術(shù)后30 d內(nèi)死亡患者；④術(shù)后病理確診為非食管鱗狀細(xì)胞癌。

1.2臨床資料

選取2006年8月-2012年9月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科行食管癌切除術(shù)患者中，共有178例患者入選，其中男112例，女66例。年齡41～78歲，中位年齡60歲，年齡＜60歲者69例，≥60歲者109例。腫瘤長度＜5 cm者115例，≥5 cm者63例。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟第7版食管癌TNM分期系統(tǒng)，腫瘤位于胸上段17例，胸中段116例，胸下段45例。高分化81例，中分化57例，低分化40例。浸潤深度為T2者57例，T3者121例。潰瘍型110例，縮窄型15例，髓質(zhì)型40例，蕈傘型13例。根治性手術(shù)164例，姑息性手術(shù)（術(shù)中腫瘤殘留、食管殘端陽性等）14例。胸內(nèi)吻合44例，頸部吻合134例。有術(shù)后并發(fā)癥35例，其中吻合口瘺5例，吻合口狹窄15例，其他并發(fā)癥15例，無并發(fā)癥143例。術(shù)后放、化療103例，未治療75例。術(shù)后病理由2名高年資病理醫(yī)師對所選標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。

1.3治療方法

手術(shù)經(jīng)左胸后外側(cè)第6或第7肋間切口進(jìn)入胸腔，常規(guī)游離食管腫瘤，清掃縱隔區(qū)域淋巴結(jié)。切開膈肌，游離胃大、小彎，分別處理胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈及胃左動脈，保留胃網(wǎng)膜右動脈，清掃胃周淋巴結(jié)，對于下段食管癌，行胸腔內(nèi)食管-胃吻合術(shù)，對于中上段食管癌，行胸腔內(nèi)胸頂吻合或另做作胸鎖乳突肌內(nèi)緣切口，行頸部吻合。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存時(shí)間的比較采用Log rank檢驗(yàn)，預(yù)后多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1隨訪及生存分析

至隨訪截止日，隨訪時(shí)間3～45個(gè)月。失訪9例，隨訪率為95.7%。本研究178例食管癌手術(shù)患者中位生存時(shí)間39個(gè)月，生存曲線見圖1。總的1、3、5年生存率分別為84.83%、49.44%和37.64%。

圖1178　例食管癌患者生存曲線

2.2影響相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后的單因素分析

腫瘤長度、腫瘤部位、手術(shù)方式與相同病理分期食管癌手術(shù)患者的預(yù)后有關(guān)（P＜0.05）。而患者性別、年齡、分化程度、浸潤深度、腫瘤類型、術(shù)后并發(fā)癥、吻合部位和術(shù)后治療與相同病理分期食管癌手術(shù)患者的預(yù)后無關(guān)（P＞0.05），見表1。

進(jìn)一步分析各預(yù)后影響因素，腫瘤長度＜5 cm患者的中位生存時(shí)間36個(gè)月長于腫瘤長度≥5 cm患者的中位生存時(shí)間18個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2；胸下段腫瘤患者的中位生存時(shí)間54個(gè)月長于胸中段腫瘤患者的中位生存時(shí)間25個(gè)月，胸中段腫瘤患者的中位生存時(shí)間25個(gè)月長于胸上段腫瘤患者的中位生存時(shí)間18個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖3。根治性手術(shù)患者的中位生存時(shí)間33個(gè)月長于姑息性手術(shù)患者的中位生存時(shí)間12個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖4。

2.3影響相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后的多因素分析

將影響相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素腫瘤長度、腫瘤部位和手術(shù)方式納入Cox模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，腫瘤長度和腫瘤部位為影響相同病理分期ⅡA期食管癌預(yù)后的獨(dú)立因素（P＜0.05），見表2。

表1　影響相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后的單因素分析

圖2　不同腫瘤長度患者生存曲線

圖3　不同腫瘤部位患者生存曲線

圖4　不同手術(shù)方式患者生存曲線

表2　影響相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

多年來，國內(nèi)外學(xué)者利用各種方法從多個(gè)方面研究影響食管癌手術(shù)患者的預(yù)后因素，涉及到基礎(chǔ)、臨床、病理等多種因素。本研究從相同病理分期角度，研究影響食管癌手術(shù)患者的預(yù)后因素，結(jié)果顯示，腫瘤長度、腫瘤部位、手術(shù)方式為相同病理分期ⅡA期食管癌手術(shù)患者預(yù)后影響因素。

一般來說，腫瘤長度間接地反映腫瘤的生物學(xué)特征，它是腫瘤生長速度、生長時(shí)間、侵蝕能力和機(jī)體抵抗力等多種因素綜合作用的最終表現(xiàn)，現(xiàn)階段，腫瘤長度對食管癌預(yù)后的影響存在不同觀點(diǎn)。ELOUBEIDI等［4］通過大宗病例分析，認(rèn)為腫瘤長度與食管癌患者生存關(guān)系存在分界點(diǎn)，腫瘤長度＜3cm，3～10 cm及＞10 cm患者的預(yù)后存在差異。祝淑釵等［5］研究結(jié)果顯示，術(shù)中測量的腫瘤長度越短，患者的生存狀況越好，腫瘤長度越長，患者的生存狀況越差。朱自江等［6］研究結(jié)果顯示，長期生存組中腫瘤長度＜3 cm的患者明顯多于短期生存組，而腫瘤長度＞5 cm的患者明顯少于短期生存組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SONG等［7］研究結(jié)果顯示，腫瘤長度影響早期食管癌患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，腫瘤長度＜5 cm患者的中位生存時(shí)間長于腫瘤長度≥5 cm患者的中位生存時(shí)間。不同長度的腫瘤與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，這可能與腫瘤細(xì)胞的縱向生長有關(guān)［8］。

腫瘤部位與食管癌預(yù)后的關(guān)系文獻(xiàn)報(bào)道不一。查天洲等［9］人研究結(jié)果顯示，腫瘤部位與術(shù)后患者的生存率相關(guān)。OSUGI等［10］回顧性分析88例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌臨床病理與預(yù)后的關(guān)系，胸上段食管癌預(yù)后差于胸中段和胸下段，單因素生存分析顯示，食管腫瘤位置與預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。郭雪蓉等［11］研究641例食管癌患者臨床資料顯示，食管胸上段癌預(yù)后差于胸中段和胸下段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，胸下段腫瘤患者的中位生存時(shí)間54個(gè)月長于胸中段腫瘤患者的中位生存時(shí)間25個(gè)月，胸中段腫瘤患者的中位生存時(shí)間25個(gè)月長于胸上段腫瘤患者的中位生存時(shí)間18個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

食管癌手術(shù)方式（腫瘤根治程度）為影響食管癌預(yù)后因素，多數(shù)研究［6，12-13］結(jié)果顯示，殘端陽性是影響預(yù)后的不利因素。而KHAN等［14］報(bào)道切緣陽性和切緣陰性患者的5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單因素和多因素生存分析顯示，切緣不影響預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)方式為相同病理分期ⅡA期食管癌預(yù)后影響因素，姑息性手術(shù)患者的中位生存時(shí)間短于根治性手術(shù)患者的中位生存時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示對食管鱗癌的手術(shù)治療，應(yīng)保證足夠的切緣，盡量將腫瘤切除干凈，有條件時(shí)行切緣術(shù)中冰凍檢查，盡量避免切緣陽性。切緣陽性時(shí)，需補(bǔ)充術(shù)后輔助放療，以盡量達(dá)到腫瘤局控率及改善患者的生存質(zhì)量。

總之，相同病理分期食管癌術(shù)后患者預(yù)后受多種因素影響，考慮到目前食管癌TNM分期未能完全反映對預(yù)后的影響和指導(dǎo)制定術(shù)后綜合治療方案，臨床上應(yīng)從多方位分析相關(guān)惡性度生物學(xué)行為。

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（張西倩編輯）

Prognostic factors for patients with same pathological staging of esophageal carcinoma

Shang-guo LIU，Bo QI，Bao-sheng ZHAO，Xiu-guang QIN
（Department of Thoracic Surgery，the First Affiliated Hospital，Xinxiang Medical University，Weihui，Henan 453100，P.R.China）

【Objective】To explore the factors influencing prognosis of patients with the same pathological stagingⅡA esophageal carcinoma after radical resection，and to provide reference for the evaluation of prognosis.【Methods】The data of 178 patients with stageⅡA esophageal carcinoma after radical resection were retrospectively analyzed.Combined with the clinical follow-up data，the factors of prognosis were analyzed. Observation index included gender and age of patients，length of tumor，location of tumor，grade of differentiation，depth of invasion，lymph node metastasis，tumor type，site of anastomosis，patterns of operation，postoperative complications and treatment after radical resection.Kaplan-Meier method was used to analyze the survival.The difference between groups was compared with Log rank method.Cox model was used for multivariate analysis.【Results】The survival rate of one，three and five years was 84.83%，49.44%and 37.64%，respectively.Univariate analysis indicated that the length of tumor，location of tumor and patterns of operation were the influencing factors of prognosis for patients with stageⅡA esophageal carcinoma after radical resection（P＜0.05）.Cox multivariate analysis indicated that length of tumor and location of tumor were isolated influencing factors of prognosis（P＜0.05）.【Conclusions】Prognosis of patients with the same pathological stagingⅡA esophageal carcinoma is affected by many factors，such as length of tumor and so on. Therefore evaluation of prognosis should be comprehensive in clinic.

esophageal carcinoma；same pathological staging；prognosis

R735.1

B

1005-8982（2015）36-0093-04

2015-04-07

趙寶生，E-mail：drbszhao@163.com