持續低效血液透析與連續性腎臟替代治療感染性急性腎損傷的效果觀察

康凱

持續低效血液透析與連續性腎臟替代治療感染性急性腎損傷的效果觀察

康凱

（大連大學附屬中山醫院外科ICU，遼寧大連116001）

目的觀察持續低效血液透析（SLED）與連續性腎臟替代治療（CRRT）在感染性急性腎損傷（Septic AKI）患者的治療效果。方法回顧性分析，病例收集為入住SICU資料完整的2012 KDIGO 2期Septic AKI患者57例，分為SLED組及CRRT組。比較各組患者治療前及治療后48 h的血清肌值酐、血尿素氮、血清鉀、白介素-6、腫瘤壞死因子α、平均動脈壓、氧合指數、血乳酸值、尿量、APACHEⅡ評分、SOFA評分；機械通氣時間及住ICU時間；28及90 d的病死率。結果經過48 h的治療，2組患者的血清肌酐值、血尿素氮、血清鉀、平均動脈壓、氧合指數、血清乳酸值、尿量、APACHEⅡ評分及SOFA評分均較治療前明顯好轉，但治療后兩組患者的上述指標比較差異無統計學意義；2組患者的機械通氣時間、住ICU時間、28及90 d病死率比較差異無統計學意義。結論SLED及CRRT均是治療Septic AKI患者的有效措施，一定程度上SLED可以替代CRRT成為治療Septic AKI患者的有效方式。

急性腎損傷；連續性腎臟替代治療；持續低效血液透析；KDIGO

膿毒癥、嚴重膿毒癥及其相關的感染性休克是ICU患者罹患急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的常見原因［1］。在感染因素的作用下，全身炎癥常常會蔓延至先前沒有涉及的器官，從而引發多器官功能障礙綜合征［2］。目前，研究已證明連續性腎臟替代治療（continuous-rena replacement therapy，CRRT）是治療感染性急性腎損傷（septic AKI）的有效措施［3］。隨著血液凈化技術的發展，持續低效血液透析（sustained low-efficiency dialysis，SLED）治療AKI越來越受到臨床的重視。本研究通過比較SLED與CRRT在Septic AKI患者的治療效果，從而探討一種治療Septic AKI的治療方式。

1 資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1入選標準同時符合2012 KDIGO（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）制定的AKI定義及分期標準［4］及膿毒癥診斷標準［5］的Septic AKI 2期患者納入本項研究。

1.1.2排除標準排除標準包括：入住ICU時間少于48 h的患者；放棄治療者；留置動靜脈導管禁忌者；在患膿毒癥期間APACHEⅡ大于40分的患者；嚴重基礎疾病如：心肌病、大面積肺動脈栓塞、惡性腫瘤Ⅳ期等；嚴重基礎疾病無法治愈者：如活動性出血無法止血者，嚴重腹腔內感染無法有效引流者；合并急性心肌梗死者或合并急性腦出血或腦梗死者；1個月內發生過心臟停搏或心源性休克者；肝硬化（Child-Pugh C）者；消化道存在活動性出血者；孕婦；腦死亡狀態；腎臟或肝臟移植病史，系統性疾病應用免疫抑制劑者。

1.2方法

1.2.1分組選取2013年3月-2015年3月入住大連大學附屬中山醫院外科ICU符合上述標準的資料完整的Septic AKI 2期患者57例。其中，男32例，女25例，平均年齡（66.0±12.9）歲。分為：CRRT組27例，男16例，女11例，平均年齡（65.4±12.7）歲；SLED組30例，男16例，女14例，平均年齡（66.6±13.7）歲。2組患者在年齡、性別、原發病等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2.2治療方法根據患者的不同情況及基礎疾病，以及嚴重膿毒癥和感染性休克患者治療指南要求采取集束化治療。血液凈化方法：血管通路：全部患者均選擇頸內靜脈或股靜脈。采用Seldinger’s法經皮中心靜脈穿刺置管。留置雙腔血濾導管；CRRT組均采用每日連續性靜脈-靜脈血液濾過（continvos veho-verous hemofiltration，CVVH）模式；濾器為Baxter血液濾過器HF 1200；選用無肝素或肝素抗凝，無肝素抗凝用生理鹽水定期30～60 min沖洗透析濾器，肝素抗凝，動脈端輸注首劑1 000～3 000 IU，追加劑量500～1 000 IU/h，目標是使活化部分凝血活酶時間延長1.5倍；血流量：180～220 ml/min；置換液：流量30～35 ml/（kg·h），前后稀釋各輸入50%置換液。SLED組采用治療模式為每日血液透析（hewodia-lysis，HD）；采用Fresenius 4008S ARrt plus，透析器Fresenius F60；選用無肝素或肝素抗凝，無肝素抗凝用生理鹽水定期30～60 min沖洗透析濾器，肝素抗凝，動脈端輸注首劑1 000～2 000 IU，追加劑量300～800 IU/h，目標是使活化部分凝血活酶時間延長1.5倍；低血流速度：200 ml/min，低透析液流速：300ml/min，透析時間：8～12 h/d。

1.2.3記錄指標包括2組患者的基礎醫學特征：年齡、性別、體重、診斷、既往病史及健康狀況。治療前及治療后48 h的APACHEⅡ評分、SOFA評分、氧合指數、平均動脈壓、血肌酐、血尿素氮、血鉀、血乳酸值、尿量、機械通氣時間、住ICU時間，患者28及90 d的生存狀況、病死率等。

1.3統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，同組患者治療前后比較用配對t檢驗，兩組間比較用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，生存分析用Kaplan-Meier曲線，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前及治療后48 h臨床參數比較

經過48 h的治療，兩組患者的血清肌酐值、血尿素氮、血清鉀、平均動脈壓、氧合指數、白介素6、腫瘤壞死因子α、血清乳酸值、尿量、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）及全身感染相關性器官功能衰竭評分（SOFA評分）均較治療前明顯好轉（P＜0.05），但治療后兩組患者的上述指標比較差異無統計學意義。見表1。

圖1　2組患者28 d生存分析

表1　兩組患者治療前和治療后48 h臨床參數比較

2.2兩組患者的機械通氣時間及住ICU時間

兩組患者的機械通氣及住ICU時間比較，見表2。

表2　兩組患者的機械通氣及住ICU時間的比較（d，±s）

表2　兩組患者的機械通氣及住ICU時間的比較（d，±s）

注：經過48 h的治療，與2組患者的機械通氣時間及住ICU時間比較，P＞0.05

組別機械通氣時間住ICU時間CRRT組7.3±6.111.9±6.6 SLED組10.6±7.214.1±7.5 P值0.7240.640

2.3治療轉歸

兩組患者的死亡率及生存分析，見表3和圖1～2。

表3　兩組患者死亡率的比較

圖2　2組患者90 d生存分析

3 討論

膿毒癥、嚴重膿毒癥及其相關的感染性休克以及MODS是當前ICU病人的主要的死亡原因，也是當前重癥醫學面臨的焦點及難點。膿毒癥、嚴重膿毒癥及其相關的感染性休克常見的病因或并發癥也是引起AKI和MODS的常見危險因素。BAGSHAW等［6］研究發現，在33 375例全身感染患者中，有42.1%的患者并發AKI；Septic AKI病情更加嚴重。已有研究表明高達30%～50%的Septic AKI患者在病程中需要不同形式的腎臟替代治療，目前已有研究證明，CRRT是治療Septic AKI的有效措施，但何時開始及使用何種方式仍存在爭議。CRRT在治療中連續性抗凝增加全身出血風險、連續性的透析膜反應、頻繁配制并更換大量置換液、費用昂貴、許多醫療機構缺乏CRRT機器等原因均限制其應用［7］。自1998年美國阿肯色大學醫學院首次將SLED引入臨床以來，SLED在AKI中的應用逐漸受到重視。

本研究參照2012 KDIGO制定的AKI診斷及分期標準［4］。對于Ⅰ期患者，因臨床上對尿量及血肌酐的影響因素較多，故Ⅰ期患者的診斷敏感性極高，另外因其病情相對較輕，對于大多數的Ⅰ期患者，不需血液凈化治療即可轉歸。對于Ⅲ期患者，因其病情相對較重，基本上均予以CRRT治療。因此本研究對象僅限于Ⅱ期Septic AKI患者。

本研究顯示，經過48 h的治療，2組患者的血清肌酐值、血尿素氮、血清鉀、IL-6、TNF-α、平均動脈壓、氧合指數、血清乳酸值、尿量、APACHEⅡ評分及SOFA評分均較治療前明顯好轉（P＜0.05）。上述指標2組間比較、2組患者的機械通氣及住ICU時間，28 d及90 d死亡率比較差異無統計學意義。連續性靜脈-靜脈血液濾過通過對流原理模擬腎臟對水及溶質的清除原理，能大量的清除機體內的水分和溶質。在超濾過程中，雖然血容量減少，但屬于等滲性脫水，從而使容量負荷得到快速糾正，左室充盈壓逐漸降低，減輕心臟前負荷，而外周阻力卻升高，因此保持血壓和心血管系統各項功能的穩定。連續性靜脈-靜脈血液濾過等滲清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對有所升高，故血漿膠體滲透壓相對升高，有利于組織間隙潴留的液體逐漸回吸收入血管內，從而減輕組織水腫，特別是腦組織和肺組織的水腫。在感染導致休克乃至器官功能損害的形成機制中，眾多的炎癥介質、活性因子起著重要的作用，從理論上講，連續性靜脈-靜脈血液濾過可以清除炎癥介質［8］。其通過降低循環中的炎癥介質和細胞因子的濃度，減輕肺臟的炎癥反應，降低肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞的通透性，減輕肺間質水腫，從而改善肺功能，同時CRRT在有效的清除患者體內的炎癥介質和細胞因子，顯著提高患者的氧合狀態后，通過降低血清乳酸值等指標改善患者的組織器官灌注，達到支持并改善組織器官功能的目的。SLED則主要通過彌散的方式清除介質，由于可以通過降低超濾率而維持血流動力學穩定，可以通過持續治療使透析液劑量達到最大化，因此其與CRRT具有相同的血流動力學穩定性［9］。雖然SLED技術使用低透析液流量、低血流量的方案，但因為透析時間的延長，充分性得到很好的保障，加之應用高通量濾器，因此在保留彌散原理對中小分子清除能力的同時增大對IL-6、TNF-α等中大分子炎癥因子的清除能力，可以達到和CRRT相同的溶質清除率［10］。因此可用于膿毒癥及多器官功能障礙綜合征的治療。

綜上所述，SLED及CRRT均是治療Septic AKI的有效措施，SLED除具有CRRT的優點外，還有費用低、設備簡單、護理工作量少等優點。因此在一定程度上SLED可以替代CRRT成為治療Septic AKI患者的有效方式。

［1］ESWARAPPA M，GIREESH MS，RAVI V，et al.Spectrum of acute kidney injury in critically ill patients：a single center study from south india［J］.Indian J Nephrol，2014，24（5）：280-285.

［2］FRY DE.Sepsis，systemic inflammatory response，and multiple organ dysfunction：the mystery continues［J］.Am Surg，2012，78：1-8.

［3］康凱，楊榮利.連續性腎臟替代治療感染性急性腎損傷最佳時機的研究［J］.中國實用內科雜志，2014（12）：1178-1182.

［4］KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES.Clinical practice guideline on acute kidney injury［J/OL］.www.kdigo.org. 2012.

［5］DELLINGER RP，LEVY MM，RHODES A，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012［J］.Crit Care Med，2013，41（2）：580-637.

［6］BAGSHAW SM，GEORGE C，BELLOMO R，et al.Early acute kidney injury and sepsis：a multicentre evaluation［J］.Crit Care，2008，12：R47.

［7］張汀，陳孟華.持續緩慢低效血液透析治療急性腎損傷的研究進展［J］.中國血液凈化，2011，6（10）：296-297.

［8］劉大為.持續性腎臟替代治療發展與問題［J］.中國實用內科雜志，2012，32（6）：412-414.

［9］JULIA F，ANDIS G.Intermittent haemodialysis and sustained low-efficiency dialysis（SLED）for acute theophylline toxicity［J］. J Med Toxicol，2015，11（3）：359-63.

［10］AL-ABRI SA，ANDERSON IB，PEDRAM F，et al.Massive naproxen overdose with serial serum levels［J］.J Med Toxicol，2015，1（11）：102-105.

（張蕾編輯）

Comparison of therapeutic effect of sustained lowefficiency dialysis with continuous renal replacement therapy in patients with septic acute kidney injury

Kai KANG
（Surgical ICU，the Affiliated Zhongshan Hospital，Dalian University，Dalian，Liaoning 116001，P.R.China）

【Objective】To compare the therapeutic effect of sustained low-efficiency dialysis（SLED）with that of continuous renal replacement therapy（CRRT）in patients with septic acute kidney injury（AKI）.【Methods】The AKI patients admitted to the Surgical Intensive Care Unit（SICU）were retrospectively analyzed. These patients had complete hospital information and conformed to be in 2012 KDIGO stage 2.The 57 cases were divided into SLED group and CRRT group.The monitoring indicators before and after 48-hour therapy include serum creatinine，serum urea nitrogen，potassium，interleukin-6（IL-6），tumor necrosis factor α（TNF-α），mean arterial pressure（MAP），oxygenation index（OI），serum lactic acid level，urine output（UO），acute physiology and chronic health evaluation（APACHEⅡ）score，sequential organ failure assessment（SOFA）score，duration of mechanical ventilation and length of ICU stay，28-day and 90-day mortality.【Results】After 48-hour treatment，the levels of serum creatinine，blood urea nitrogen and serum potassium，IL-6，TNF-α，MAP，OI，serum lactic acid，UO，APACHEⅡscore and SOFA score were obviously improved in both groups，but there were no statistical differences between the two groups.The duration of mechanical ventilation，duration of ICU stay，the 28-day and 90-day mortality in both groups had no statistical differences.【Conclusions】SLED and CRRT are effective measures for the treatment of patients with septic AKI.SLED can replace CRRTto some extent，and become the effective way for the treatment of septic AKI.

acute kidney injury；CRRT；SLED；KDIGO

R692

A

1005-8982（2015）36-0064-04

2015-07-13