臂叢肌間溝麻醉在上肢手術中應用效果的臨床觀察

付艷秋

（吉林省大安市中醫院，吉林 大安 131300）

臂叢肌間溝麻醉在上肢手術中應用效果的臨床觀察

付艷秋

（吉林省大安市中醫院，吉林 大安 131300）

臂叢肌門溝；麻醉；上肢手術；效果

上肢手術最用臂叢麻醉的方式，鎖骨上、腋路、肌間溝和鎖骨下血管旁等為常用的入路方法［1-2］。作者以近年來在我院接受上肢手術的120例患者為研究對象，觀察并比較經肌間溝入路進行連續臂叢麻醉和常規臂叢麻醉的效果，以探討其臨床應用價值。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：以近年來在我院接受上肢手術且經肌間溝入路連續臂叢麻醉的120例患者為研究對象。其中男患70例，女患50例；年齡35～76歲，平均（中位）年齡51歲；ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級；從手術類型和例數看，行上肢前臂骨折切開復位內固定術61例，行手部關節外傷縫合術27例，行斷肢斷指再植術19例，行上肢血管吻合術9例，行神經和肌腱損傷修復術4例。按照隨機化原則將患者分為研究組和對照組各60例，兩組患者的性別構成、平均年齡、ASA分級和手術類型構成等一般資料之間的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：兩組患者進入手術室后，對呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖等進行常規監測，確認無手術和麻醉禁忌證。同時，常規建立靜脈通道。之后分別采用以下方法和步驟進行麻醉。

研究組患者采用連續臂叢麻醉的方法，其基本步驟為：患者取去枕平臥位，頭部偏向患肢對側，保持內收患肢，同時明確前、中斜角肌間隙。以環狀軟骨邊緣且與第6頸椎水平處作為穿刺點，常規消毒后用22G留置針垂直于穿刺點進針。沿肌間溝向尾側使留置針與皮膚呈45°并緩慢進針，如有異樣感或者鞘膜突破感，則緩慢退出針芯，將外套管固定，連接延長管和注射器，回抽檢查確保無血液、氣體和腦脊液后，注入局部麻醉藥物。局部麻醉藥物選用0.250%～0.375%的布比卡因+1∶20萬U的腎上腺素。初始劑量在30 mL以下，二次給藥者首次約給45～60 min，以后追加5～10 mL局麻藥。每隔10～15 min采用針刺法檢測麻醉10個皮區，明確運動神經阻滯效果。術后保留患者留置針，同時行臂叢神經自控鎮痛。

對照組患者采用常規臂叢麻醉的方法，其基本步驟為：連接6號注射器針頭與20 mL注射器，穿刺法同研究組，之后注入30 mL局麻藥，完成后拔出穿刺針并常規按壓穿刺點。根據手術時間的長短和患者實際，適當追加局麻藥。要密切觀察阻滯效果，如尺神經阻滯不全，可應用哌替啶或芬太尼等加強麻醉效果。術后應用空白靜脈自控鎮痛。

1.3觀察指標：觀察并記錄2組患者的運動神經、感覺神經阻滯起效和完善時間、麻醉10個皮區的運動神經和感覺神經具體阻滯情況及不良反應，術后鎮痛效果和并發癥等，記錄兩組患者的首次給藥時間、給藥劑量、局麻藥追加時間、追加劑量和次數等。

1.4療效評價標準：麻醉效果分為三個等級，其評價標準為：①患者術中未感疼痛，判定為優秀；②術中存在神經阻滯不全，且需追加靜脈麻醉藥物來增強麻醉效果，判定為良好；③神經阻滯效果不明顯，追加麻醉鎮痛藥物后，麻醉效果仍不明顯或改變麻醉方式，判定為差。

采用Ramsay評分法評價術后鎮痛鎮靜效果。患者不安靜且有明顯煩躁癥狀者判定為1分，患者安靜并且愿意合作者判定為2分，嗜睡且服從命令者判定為3分，嗜睡并且能夠喚醒者判定為4分，呼喚可醒但反應遲鈍者判定為5分，處于深睡狀態且呼喚不醒者判定為6分。

1.5統計方法：計量資料以（均數±標準差）表示，兩組比較采用t檢驗；兩組無序分類資料的比較采用卡方檢驗，兩組有序分類資料的比較采用秩和檢驗，P＜0.05具有統計學差異。

2　結 果

2.1兩組患者麻醉效果的比較：見表1。兩組患者麻醉效果之間的差異具有統計學意義（P＜0.05），研究組優于對照組。

表1　兩組患者麻醉效果比較

2.2兩組術中局麻藥追加量和次數、神經阻滯和完善時間的比較：兩組患者術中局麻藥追加量（mL）和次數、神經阻滯和完善時間（min）的觀測值見表2。兩組患者加藥量之間的差異具有統計學意義（P＜0.05），研究組低于對照組；兩組患者加藥次數以及神經阻滯和完善時間之間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2　兩組患者局麻藥追加量和次數、神經阻滯和完善時間的比較

2.3術后鎮痛鎮靜效果和不良反應發生例數的比較：研究組患者術后Ramsay評分為（2.93±0.62）分，對照組為（2.02±0.57）分，兩組之間的差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后觀察均未見膈神經阻滯、血氣胸和臂叢神經損傷等并發癥。

3　討 論

臂叢麻醉是上肢手術常采用的麻醉方式。與常規臂叢麻醉比較，連續臂叢麻醉可有效避免麻醉藥物的單次高濃度大劑量使用，減少局部藥物的不良反應以及脈壓過度變化等，能根據術中阻滯效果控制加藥劑量、加藥次數等，可控性強，麻醉效果較為穩定［3］。

連續臂叢麻醉入路方法包括腋路法、肌間溝法和鎖骨上血管周圍法等［4-5］。肌間溝在機體臂叢神經的較高位置以及分支前方，這種入路方法行連續臂叢麻醉效果較為明顯。值得注意的是，肌間溝入路可誤入蛛網膜下腔、椎動脈和膜外間隙等，易導致膈神經和喉返神經阻滯、霍納綜合征等的發生。因此，在麻醉中應積極預防并及時發現和處理。采用鎖骨上和下法、肌間溝法入路可導致胸悶癥狀甚或發生氣胸，所以在阻滯前和后，均應聽診肺部，如患側呼吸音明顯減弱或者伴有呼吸困難癥狀，需進行X線檢查確定是否存在氣胸。如氣胸肺壓縮在20%以下，可吸氧并密切觀察至體征恢復正常為止；如果氣胸肺壓縮在20%以上，應行閉式引流術。要求術者熟悉臂叢及周圍組織、神經的解剖結構，熟練掌握留置針的進針方法，以免發生相關并發癥，確保麻醉效果并順利完成手術。留置針比常規臂叢麻醉穿刺針粗，應緩慢推入，避免神經損傷。術后將留置針常規連接鎮痛泵實施臂叢神經自控鎮痛，能有效阻滯交感神經，擴張患肢血管，并防治術后因疼痛所致血管痙攣現象，避免血管危象的發生，提高手術成功率。

本文觀察表明，應用連續臂叢麻醉的效果優于常規臂叢麻醉，加藥量低于常規臂叢麻醉，術后鎮痛鎮靜效果明顯優于常規臂叢麻醉，未見膈神經阻滯、血氣胸和臂叢神經損傷等嚴重并發癥的發生，說明肌間溝連續臂叢麻醉用于上肢手術的效果較為滿意，可分次連續給藥，減少麻醉藥用量，方便術后臂叢神經自控鎮痛，可提高術后鎮痛鎮靜效果，不良反應少，值得推廣應用。

［1］許奎斌，許霽虹，張鐵錚.上肢手術后三種鎮痛方法的對比觀察［J］.實用醫學雜志，2010，26（4）:649-651.

［2］趙冬生，黃海斌，李大鵬，等.連續鎖骨上臂叢鞘內阻滯應用于上肢手術及術后鎮痛的臨床觀察［J］.臨床外科雜志，2009，17（2）:1 31-132.

［3］程俊，李龍興，嚴達兵.套管針用于連續臂叢神經阻滯26例臨床觀察［J］.遵義醫學院學報，2007，30（1）:68-70.

［4］王新榮，王坤.上肢手術不同臂叢神經阻滯方法的效果比較［J］.中國誤診學雜志，2008，8（23）:5591-5592.

［5］宋瓊.連續臂叢神經阻滯用于上肢手術后鎮痛的臨床觀察［J］.中外醫療，2010，29（13）:61.

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1671-8194（2015）23-0153-02