噴他佐辛復合氯胺酮、曲馬多、氟比洛芬酯多模式鎮痛的臨床觀察

阮緒廣　江偉航　程平瑞　全小會

（廣州市番禺區中心醫院麻醉科，廣東 廣州 511400）

噴他佐辛復合氯胺酮、曲馬多、氟比洛芬酯多模式鎮痛的臨床觀察

阮緒廣江偉航程平瑞全小會

（廣州市番禺區中心醫院麻醉科，廣東 廣州 511400）

目的 觀察噴他佐辛復合氯胺酮、曲馬多、氟比洛芬酯多模式鎮痛效果及不良反應。方法50例全麻上腹部手術患者隨機分成：多模式鎮痛組（Ⅰ組，噴他佐辛+氯胺酮+曲馬多+氟比洛芬酯）；對照組（Ⅱ組，噴他佐辛+氟比洛芬酯），術畢Ⅰ、Ⅱ組給予負荷量2 mL后接鎮痛泵。記錄術畢1、4、8、12、16、20、24、30、36、42、48 h疼痛評分、鎮靜評分、PCA例次數及不良反應。結果術畢1、4、8、12、16、20、24 h Ⅰ組的疼痛評分明顯低于Ⅱ組（P＜0.05）。術畢1、4、8 h Ⅰ組的鎮靜評分高于Ⅱ組（P＜0.05）。兩組患者不良反應無明顯差異（P＞0.05）；Ⅰ組PCA例次數少于Ⅱ組（P＜0.05）。結論噴他佐辛復合氯胺酮、曲馬多、氟比洛芬酯多模式靜脈鎮痛效果佳，不良反應少，術畢8 h內注意吸氧心電監測。

噴他佐辛；氯胺酮；曲馬多；氟比洛芬酯；靜脈鎮痛

隨著醫療技術水平的提高，有效的術后鎮痛成為可能且十分必要。我科于2012年3月至2013年3月對上腹部手術后患者使用噴他佐辛復合氯胺酮、曲馬多、氟比洛芬酯進行多模式靜脈鎮痛，鎮痛效果滿意，現將臨床研究情況報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料及分組：獲得本院倫理委員會批準及患者知情同意的擇期上腹部手術患者50例，ASAⅡ～Ⅲ級，男26例女24例，年齡40～65歲，長期使用麻醉性鎮痛藥物或有心腦血管疾病或有精神方面癥狀者不納入本研究。隨機分為多模式鎮痛組（Ⅰ組，噴他佐辛3 mg/kg+氯胺酮3 mg/kg+曲馬多6 mg/kg+氟比洛芬酯3 mg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至150 mL）；對照組（Ⅱ組，噴他佐辛5 mg/kg+氟比洛芬酯5 mg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至150 mL）。

1.2麻醉及術后鎮痛方法：患者不用術前藥，入室后行心電監測，右頸內靜脈穿刺置管補液，麻醉前靜脈予氟比洛芬酯50 mg，全麻誘導：依次靜脈注射氟哌利多0.04 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持：吸入七氟醚（1%～2%）復合靜脈輸注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min），30～40 min靜脈注射維庫溴銨0.04 mg/kg，手術結束前1 h停用七氟醚。術畢拔管后Ⅰ、Ⅱ組給予負荷量2 mL后接鎮痛泵（背景2.5 mL/h，PCA 2.5 mL，鎖定時間25 min），送麻醉復蘇室觀察1 h后送回病房。

1.3 觀察指標：記錄兩組術后1、4、8、12、16、20、24、30、36、42、48 h VAS評分、鎮靜評分、PCA有效按壓例次數、相關不良反應（惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、精神癥狀等）。采用視覺模擬評分（VAS法）：0無痛，10最痛。鎮靜評分標準：清醒睜眼為0分；入睡，語言能喚醒為1分；嗜睡，推動能喚醒為2分；昏睡，無法喚醒為3分。

表1　兩組患者術后不同時刻點疼痛評分（，n=25）

表1　兩組患者術后不同時刻點疼痛評分（，n=25）

注：與Ⅰ組間比較aP＜0.05

組別　1 h　4 h　8 h　12 h　16 h　20 h　24 h　30 h　36 h　42 h　48 hⅠ組　2.8±1.3　3.9±1.3　3.8±1.3　3.9±1.5　3.7±1.4　3.8±1.3　3.7±1.2　3.8±1.3　3.9±1.4　3.8±1.3　3.8±1.2Ⅱ組　4.6±1.4a　5.9±1.5a　5.8±1.4a　5.9±1.3a　5.5±1.4a　5.2±1.4a　4.8±1.4a　3.9±1.3　4.0±1.4　3.9±1.4　3.9±1.2

表2　兩組患者術后不同時刻點鎮靜評分（，n=25）

表2　兩組患者術后不同時刻點鎮靜評分（，n=25）

注：與Ⅰ組間比較aP＜0.05

組別　1 h　4 h　8 h　12 h　16 h　20 h　24 h　30 h　36 h　42 h　48 hⅠ組　1.9±0.3　1.6±0.4　1.3±0.4　0.6±0.3　0.5±0.2　0.5±0.2　0.6±0.1　0.5±0.1　0.4±0.2　0.5±0.1　0.5±0.1Ⅱ組　0.9±0.2a　0.8±0.3a　0.7±0.4a　0.5±0.3　0.5±0.1　0.5±0.2　0.5±0.3　0.5±0.2　0.4±0.2　0.4±0.1　0.5±0.2

表3　兩組患者不良反應例數、比率及PCA有效按壓例次數［n=25，n（%）］

1.4統計學方法：用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以（）表示。對兩組不同時刻點的鎮痛評分、鎮靜評分進行單因素完全隨機設計資料方差分析，對兩組不同時點的不良反應發生率進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

兩組患者性別、年齡、體質量、手術時間及手術種類方面差異無統計學意義（P＞0.05）；術畢1、4、8、12、16、20、24 hⅠ組的疼痛評分低于Ⅱ組（P＜0.05），見表1；術畢1、4、8 hⅠ組的鎮靜評分高于Ⅱ組（P＜0.05），見表2；兩組患者不良反應無明顯差異（P＞0.05）；Ⅰ組PCA有效按壓例次數少于Ⅱ組（P＜0.05），見表3。

3　討 論

多模式鎮痛也稱之為平衡鎮痛，其原理就是聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物和（或）多種鎮痛方法，作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位，以達鎮痛完善并盡可能減少不良反應之目的。噴他佐辛是第一個臨床應用的阿片受體激動/拮抗型鎮痛劑，鎮痛效果可靠且相對穩定［1］。腰椎手術中使用噴他佐辛靜脈鎮痛，合適的劑量是3 mg/kg（100 mL，2 mL/h），鎮痛效果與舒芬太尼2 μg/kg（100 mL，2 mL/h）相當，但惡心嘔吐，瘙癢，呼吸抑制的發生舒芬太尼比噴他佐辛高［2］。本研究中使用3 mg/kg（150 mL，2.5 mL/h）證實有效安全合適。有報道小劑量氯胺酮復合氟比洛芬酯多模式鎮痛用于婦科開腹手術鎮痛效果好不良反應少［3］。亞麻醉劑量的氯胺酮能十分有效地鎮痛。在腰麻（布比卡因15 mg）剖宮產術后，單次靜脈注射0.15 mg/kg氯胺酮可明顯減少術后第1天鎮痛藥（雙氯芬酸、噴他佐辛）的需要量［4］。另有報道靜脈給予≤120μg/（kg·h）低劑量氯胺酮能有效鎮痛且安全［5］。本研究中的氯胺酮50 μg/（kg·h），遠遠≤120μg/（kg·h），鎮痛過程中幻覺、躁動不安、惡夢及譫語等精神癥狀罕見，可能與氯胺酮超低劑量有關。曲馬多是一種非阿片類中樞性鎮痛藥，據報道曲馬多或氯胺酮均能安全有效地減輕扁桃體摘除術后的疼痛［6］。非甾體類靶向鎮痛藥氟比洛芬酯通過在脊髓和外周抑制環氧化酶（COX）減少前列腺素的合成，降低手術創傷引起的痛覺過敏狀態。據報道氟比洛芬酯、曲馬多均能安全有效鎮痛，對呼吸沒有任何抑制作用，在重癥肌無力患者行胸腺切除術的術后鎮痛中得到證實［7］。另有報道氟比洛芬酯復合曲馬多在開胸手術的術后鎮痛中有很好的作用，并減少炎性介質IL-6、CRP等的釋放［8］。有報到食道癌根治術使用氟比洛芬酯超前鎮痛，能有效減輕術后疼痛并有助于呼吸功能的恢復減少炎性反應［9］。

本研究中麻醉前靜脈給予氟比洛芬酯50 mg進行預防性鎮痛，誘導時給予氟哌利多0.04 mg/kg旨在減少術后惡心嘔吐發生，本臨床研究證實有效，此外本研究中噴他佐辛復合氯胺酮、曲馬多、氟比洛芬酯鎮痛術后8 h鎮靜評分高于噴他佐辛復合氟比洛芬酯組，提示我們在術后8 h內應注意吸氧及心電監測。

總之，噴他佐辛、氯胺酮、曲馬多、氟比洛芬酯聯合用藥，通過對中樞外周不同的作用靶位及不同的作用機制聯合應用，取長補短，鎮痛效果佳，不良反應少，值得臨床使用。

［1］King CD，Goodin B，Glover TL，et al.Is the pain-reducing effect of opioid medication reliable？ A psychophysical study of morphine and pentazocine analgesia［J］. Pain，2013，154（3）:476-483.

［2］Xu HQ，Xing JM，Jia R.Clinical observation of pentazocine for postoperative intravenous analgesia in patients with lumbar herniation［J］.Zhongguo Gu Shang，2010，23（11）:838-840.

［3］陳靜，楊蓓，潘嗣寧，等.小劑量氯胺酮復合氟比洛芬酯多模式鎮痛在婦科開腹手術中的應用［J］.廣東醫學，2012，33（23）:3636-3637.

［4］Menkiti ID，Desalu I，Kushimo OT.Low-dose intravenous ketamine improves postoperative analgesia after caesarean delivery with spinal bupivacaine in African parturients［J］.Int J Obstet Anesth，2012，21（3）:217-221.

［5］Polomano RC，Buckenmaier CC 3rd，Kwon KH，et al.Effects of Low-Dose IV Ketamine on Peripheral and Central Pain from Major Limb Injuries Sustained in Combat［J］. Pain Med，2013，14（7）:1088-1100.

［6］Tekelioglu UY，Apuhan T，Akkaya A，et al.Comparison of topical tramadol and ketamine in pain treatment after tonsillectomy［J］. Paediatr Anaesth，2013，23（6）:496-501.

［7］Su C，Su Y，Chou CW，et al.Intravenous flurbiprofen for postthymectomy pain relief in patients with myasthenia gravis［J］.J Cardiothorac，2012，7（1）:98.

［8］Esme H，Kesli R，Apiliogullari B，et al.Effects of flurbiprofen on CRP，TNF-α，IL-6，and postoperative pain of thoracotomy［J］.Int J Med Sci，2011，8（3）:216-221.

［9］Wang Y，Zhang HB，Xia B，et al.Preemptive analgesic effects of flurbiprofen axetil in patients undergoing radical resection of esophageal carcinoma via the left thoracic approach［J］.Chin Med J（Engl），2012，125（4）:579-582.

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1671-8194（2015）23-0086-02