早期營養支持對重型顱腦外傷患兒ICU治療時間和預后的影響

程明玉 魏 萍

四川內江市第一人民醫院護理部 內江 641000

重型顱腦損傷患兒均處于不同程度的昏迷狀態，難以自主進食，導致患兒出現營養不良癥狀，不利于治療及預后［1］。相關文獻表明，重型顱腦損傷后發生營養不良幾率高達40%～100%，早期給予營養支持，提高機體免疫能力，不僅可以預防感染等并發癥，而且有利于病人早日蘇醒及恢復。營養支持療法有腸外營養、腸內營養之分，其中腸內營養相對腸外營養更安全、有效［2］。本研究對我院ICU 重型顱腦外傷患兒行早期綜合營養支持治療，與接受常規腸外營養治療的患兒進行對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012－03—2014－03收治的70 例ICU 重型顱腦外傷患兒為研究對象，所有患兒經顱腦CT、病理檢查確診為重型顱腦外傷，均為閉合性顱腦外傷，所有患兒家屬自愿簽訂知情同意書。按照入院先后順序將70例患兒分為觀察組40例和對照組30例，2組年齡、損傷部位等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規護理干預：所有患兒入院后均進行開顱血腫清除術或氣管切開術，對照組在此基礎上給予常規完全腸道外營養治療，以每天營養液總量為依據，分4～6次把營養液推注完成，患兒受傷后6～7d出現腸鳴音后，及時進行鼻飼，飲食由流質狀慢慢轉變為勻漿狀。腸外營養支持期間全面觀察患兒生命體征及表現，在此基礎上適當調整熱量、蛋白、氮、脂肪等各營養成分間的比例。

1.2.2 綜合護理干預：觀察組行早期綜合營養支持療法，在患兒進入重癥監護病房后觀察和記錄營養支持時間及完全熱量攝入時間。營養支持主要包括：（1）腸內營養：患兒入院后及時留置胃管，1d后行管飼飲食，根據患兒胃功能及病情選擇合適的管飼方式（持續輸注、間斷輸注、持續及間斷輸注結合），進食量為20～30mL／kg。意識好轉的患兒行經口喂食（白天口食）＋管飼飲食（夜間管飼）；（2）腸外營養：若患兒不滿足腸內營養要求或腸內營養支持不夠，則結合腸外營養。營養支持干預期間加強患兒監護，合理調整營養液濃度、溫度及輸入速率，溫度以36～40 ℃為宜。同時加強患兒拍背、監護等護理干預。

1.3 觀察指標及療效評定 比較2 組開始營養支持時間（患兒入住ICU 后行營養支持的開始時間）、ICU 治療時間、預后效果及胃腸道并發癥情況。預后效果參照格拉斯哥預后評分（GOS評分）標準［3］，5分為良好，4分為中殘，3分為重殘，2分為植物狀態，1分為死亡。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料用率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，計量資料均數±標準差表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組開始營養支持時間及ICU 治療時間比較 觀察組開始營養支持時間（1.86±1.55）d，ICU 治療時間（2.10±1.00）d，明顯短于對照組的（3.04±1.60）d和（5.13±1.45）d，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 2組預后效果比較 觀察組預后良好率高達52.5%，病死率12.5%；對照組預后良好率為20%，病死率為33.33%；2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組預后效果比較 ［n（%）］

2.3 2組并發癥比較 觀察組嘔吐及反流、腹瀉、腹脹、便秘、胃潴留、胃腸道出血的發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組胃腸道并發癥情況比較 ［n（%）］

3 討論

重型顱腦外傷后患者機體處于高分解代謝及高能量代謝狀態，機體免疫功能大幅度下降，易受各種細菌、病毒等微生物感染，引發肺部感染等嚴重并發癥［3］。同時多數患者處于不同程度的昏迷狀態，不能自主進食，若早期營養支持不及時，可能導致患者出現嚴重營養不良癥狀，不利于預后，嚴重時導致患者死亡或殘疾［4］。通常情況下顱腦損傷2d后機體內部環境相對穩定，胃腸功能損害也有所恢復，此時給予早期營養支持療法除了能改善患者營養狀態外，還能增強患者免疫力，改善神經功能損傷癥狀，促進患者早日蘇醒及恢復［5］。

傳統營養支持治療以完全腸外營養為主，1周后逐步過渡到腸內營養，但由于重型顱腦外傷患者代謝速度比正常狀態高1～2.5倍，若給予完全腸外營養支持，雖然幫助患者補充了營養，但胃黏膜血管完全暴露在胃酸中，可能引發黏膜糜爛，進而導致胃腸出血。且長期腸外營養可能導致腸黏膜萎縮，影響腸腔功能［6］。萬海濤等［7］對重型顱腦外傷患兒行早期腸內營養治療，與行早期完全腸道外營養的對照，結果顯示早期腸內營養治療患者上消化道出血、便秘、腹瀉等消化道并發癥發生率明顯低于腸道外營養患者，提示腸內營養效果較好。這是因為早期腸內營養支持可以中斷胃黏膜損傷形成，刺激胃腸蠕動，增加胃黏膜血流及黏膜防御作用，同時營養液可以讓機體胃中的胃酸及胃蛋白酶酸堿平衡，有效預防消化道出血。本研究給予重型顱腦外傷患兒行早期綜合營養（腸外營養及腸內營養）支持治療，患兒胃腸出血等消化道并發癥發生率明顯低于完全腸外營養支持，與萬海濤研究結果基本一致［7］。

鄒琳等［8］研究營養支持對重型顱腦外傷患兒ICU 治療時間及預后的影響，結果顯示患兒開始營養時間、完全熱量攝入時間及ICU 治療時間均明顯縮短，恢復良好率高達57.8%，殘疾率為23.3%，病死率（包括昏迷）8.9%。本研究顯示，觀察組開始營養時間、ICU 治療時間明顯短于對照組，預后良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組。提示早期綜合營養支持治療重型顱腦外傷患兒較常規腸外支持能更有效縮短ICU 治療時間，促進患者早日康復，預后效果良好。為了更好的發揮營養支持的作用，需加強相關護理：（1）加強置管護理，實施規范操作，預防出現脫管、感染等情況發生。（2）加強患兒血糖、血壓等監測，同時根據患兒病情調整能量比例，給予微量元素、電解質補充，有效預防并發癥發生。（3）控制營養液輸注速度為60～80mL／h，隨后逐漸增加到150mL／h。操作前嚴格消毒鼻飼相關器具，鼻飼過程中注意體位，適時幫助患兒拍背、翻身，防止吸入性肺炎及壓瘡等并發癥。

綜上所述，重型顱腦外傷患兒處于嚴重營養不良狀態，早期腸內外結合營養支持療法可改善患兒營養狀態，增強機體免疫能力，減少并發癥且可以縮短治療時間，預后良好，病死率低，值得臨床推廣應用。

［1］ 吳鳴，吳有志，羅良生.營養支持對重型顱腦損傷病人營養指標和肺部感染的影響［J］.腸外與腸內營養，2012，12（2）：80－82.

［2］ Di Battista A，Soo C，Catroppa C，et al.Quality of life in children and adolescenrs posr－TBI：a systematic review and metaanaiysis［J］.J Neurotrauma，2012，11（9）：1 717－1 727.

［3］ 張毅夫.早期胃腸內營養支持對重型顱腦損傷患者免疫功能及預后的影響［J］.中國醫療前沿，2012，13（3）：49－50.

［4］ Acosta－Escribano J，Fernández－Vivas M，Grau Carmona T，et al.Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury：aprospective，randomized trial［J］.Intensive Care Med，2010，7（9）：1 532－1 539.

［5］ 黃文艷.重型顱腦損傷患者早期腸內營養支持對預后的相關性研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，26（3）：161－162.

［6］ 劉慧，王國良.重型顱腦損傷患者早期腸內營養支持的臨床效果觀察［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，17（6）：357－359.

［7］ 萬海濤，平君，楊志勇，等.重型顱腦損傷病人的綜合營養支持治療［J］.腸外與腸內營養，2012，12（5）：267－269.

［8］ 鄒琳，韓惠芳，張華.早期營養支持對兒童重型顱腦外傷患者ICU 治療時間和預后影響的分析［J］.護士進修雜志，2014，3（5）：396－398.