結核性腦膜炎64例臨床觀察

陳永芳 任鵬飛 陳 裕

鄭州市第六人民醫院呼吸五科 鄭州 450015

結核性腦膜炎是由結核分支桿菌引起的以腦膜為主的非化膿性炎癥，是常見的嚴重的中樞神經系統感染性疾病，約占顱內感染性疾病的60%以上［1］。由于其臨床表現不典型，多為隱匿發病，易發生誤診誤治，且常與其他部位的結核同時存在，治療時間較長，晚期結核性腦膜炎病死率高達60%以上［2］，嚴重威脅患者的生命。本文通過分析我院64例結核性腦膜炎患者的臨床表現和治療效果，探討結核性腦膜炎的診斷和治療方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008－10－2013－05我院診治的64例結核性腦膜炎患者為研究對象，男39例，女25例；年齡8～74歲，平均（45.3±22.1）歲；單純結核性腦膜炎17例，合并肺結核39例，結核性胸膜炎3例，其他肺外結核5例，顱內壓增高51例；實驗室檢查：腦脊液涂片陽性8例，腦脊液毛玻璃樣50例，腦脊液糖降低57 例，腦脊液氯化物降低58例，腦脊液蛋白增高62例，腦脊液細胞數增多41例，γ－干擾素釋放試驗陽性45例。

1.2 診斷標準 有肺結核或肺外結核病史；臨床表現為結核中毒癥狀并伴腦膜刺激征、顱內壓增高癥候群及意識障礙等；腦脊液呈毛玻璃樣，糖及氯化物降低，蛋白增高，細胞數增多且以淋巴細胞為主；腦脊液涂片查出結核分枝桿菌；外周血γ－干擾素釋放試驗陽性；抗結核治療有效。根據以上標準綜合診斷。

1.3 治療方法 抗結核藥物均采用2HRZS／6HR（H－異煙肼0.6g／d，R－利福平0.6g／d，Z－吡嗪酰胺1.5g／d，S－鏈霉素0.75g／d）進行治療；激素應用，地塞米松5－15mg／d靜滴，患者癥狀減輕后2周開始減量，減至5 mg／d改為同劑量醋酸潑尼松片口服，后遞減至停用激素藥；伴顱內壓增高患者用20%甘露醇250mL靜滴，1次／6～8h，或交替應用甘油果糖注射液12h；晚期嚴重病人顱壓高、腦積水嚴重、治療效果較差，考慮鞘內注射給藥。

1.4 療效評定標準 將療效標準分為好轉和療效較差。好轉為臨床癥狀、體征好轉或消失，腦脊液生化指標明顯好轉；療效較差為臨床癥狀、體征及腦脊液生化指標未見好轉或者惡化。

2 結果

64例結核性腦膜炎患者的主要臨床表現有發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征和意識障礙，見表1。治療后58 例（90.6%）好轉，6例（9.4%）療效較差，其中3例轉外科治療，3例自行出院。

表1 64例患者主要臨床表現及消除時間 ［n（%）］

3 討論

結核性腦膜炎是由結核分枝桿菌侵入蛛網膜下隙引起軟腦膜和蛛網膜病變，進而累及腦血管甚至腦實質病變的疾病，是一種繼發性肺外結核病，絕大部分繼發于肺結核，少部分繼發于骨結核、泌尿系和腸系膜淋巴結結核，原發病灶中的結核分枝桿菌可以通過病灶附近的破損微血管進入血流，引起菌血癥，若進一步通過血腦屏障進入神經系統可引起結核性腦膜炎，因此結核性腦膜炎常常合并有其他結核病，其中以血行播散性肺結核為主。近年來，結核性腦膜炎的發病率有增加的趨勢［3］，其臨床表現多樣且無特異性，病理學檢查敏感性差，常規生化指標亦不典型，很難早期確診，結核性腦膜炎患者經常合并其他部位結核及顱內壓增高癥，給疾病的治療增加了難度。

本文察發現，結核性腦膜炎患者的主要臨床表現與一般腦膜炎的臨床表現區別不大；腦脊液實驗室檢查指標中，涂片陽性率僅為12.5%，絕大多數患者無法靠涂片確診，腦脊液外形、腦脊液生化中糖降低、氯化物降低、蛋白增高及細胞數增多的比例分別為78.1%、93.4%、90.6%、96.9%、64.1%，γ－干擾素釋放試驗陽性率70.3%，敏感性均較高，對結核性腦膜炎的診斷有重要的提示作用。因結核性腦膜炎患者的預后很大程度上取決于是否早期化療［4］，盡早對結核性腦膜炎患者進行診斷并進行抗結核治療極其重要。

結核性腦膜炎的治療主要是抗結核治療，藥物宜選用滲透力強的殺菌劑，本文采用的方案為4HRZS／（8－14）HR，前期采用四種藥物聯合應用，異煙肼能夠殺滅細胞內外的結核分枝桿菌且可很好的通過血腦屏障，利福平也是很強的殺菌劑，吡嗪酰胺在細胞內的酸性環境中也可以起作用，鏈霉素在細胞外堿性環境中協同起作用。抗結核的同時要注意對癥處理并全程觀察控制結核藥物不良反應，急性期盡早使用激素，激素可以降低細胞膜和毛細血管壁通透性，減輕炎癥反應，降顱內壓，減輕腦膜刺激征；抗纖維組織增生，減少病變組織粘連阻塞。高顱內壓主要由腦水腫和腦積水引起的，甘露醇和甘油果糖注射液能夠起到很好的降顱內壓作用。鞘內注射給藥對晚期重癥患者有一定的積極作用。

綜上所述，我們認為，結核性腦膜炎早期診斷、早期應用抗結核藥物、合理應用糖皮質激素、妥善處理好高顱內壓、全程嚴密觀察控制好藥物毒副作用等對于結核性腦炎的治療極其重要，是提高結核性腦膜炎患者治愈率，減少其病死率的關鍵。

［1］ Anvier F，Merens A，Fabre M，et al.Tuberculous menin gitis：dia gnosis and yherapeutic difficulties［J］.ANN Biol Clin（Paris），2010，68（3）：356－361.

［2］ 陳永芳，任鵬飛，陳 裕.探討外周血T－SPOT.TB檢測對結核性腦膜炎的診斷價值［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17（17）：87－88.

［3］ 邢春嬌.42例結核性腦膜炎的治療［J］.河北聯合大學學報（醫學版），2013，15（4）：526－527.

［4］ 李振明.結核性腦膜炎臨床治療體會［J］.中國現代藥物應用，2013，7（1）：28－29.