非外傷性骨瓣開顱術后顱內出血的多因素分析及防治

田小文 徐世雙

海南樂東黎族自治縣中醫院 1）外二科 2）內二科 樂東 572500

流行病學資料表明，腦血管疾病居于人類死亡原因的前2位，而顱內出血占急性腦血管病變的20%～30%。顱內出血是所有神經外科手術后嚴重的并發癥之一，發生率高達23%，其致殘率、致死率均高［1－2］。隨著影像學技術的發展，CT 對顱內出血的診斷準確率已達100%，然而引發術后顱內出血的確切原因仍存在一定的盲區［3］。本研究回顧性分析我院神經外科收治的137例非外傷性骨瓣開顱患者，旨在了解術后顱內出血的相關因素，為術后顱內出血的防治提供依據。

1 資料和方法

1.1 選擇及排除標準 選擇標準：（1）入院時結合病史、影像學檢查（CT、MRI、DSA 等）、術中所見等明確不是由于外傷因素引起；（2）手術方式為骨瓣開顱術且骨窗＞3cm×3 cm；排除標準：（1）明確其患病確由外傷因素引起；（2）手術方式不為開顱術或骨窗＜3cm×3cm 者。（3）術后未行腦部影像學檢查或再次手術的患者。

1.2 臨床資料 選擇本院2010—2013 年收治的非外傷性且行骨瓣開顱手術后并發顱內出血的65例患者與同期住院手術未發生顱內出血的72例患者（共137例）為研究對象，男70例，女67例；年齡11～75歲；所有患者術后3周內均行頭顱CT 或MRI檢查1次以上。

1.3 觀察指標 選取臨床上容易觀察和獲得的高危因素，包括年齡、性別、合并糖尿病、手術體位、凝血功能、術后血壓、術中出血量。各因素說明及變量賦值見表1。

表1 骨瓣開顱術后并發顱內出血7個可能的危險因素

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行多因素非條件Logistic回歸分析，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

Logistic回歸分析顯示，有統計學意義的變量為X3（合并糖尿病）、X5（凝血功能）、X6（術后血壓）、X7（術中出血量）。這些因素與骨瓣開顱術后顱內出血均有相關性（P＜0.05），見表2。

表2 骨瓣開顱術后并發顱內出血Logistic分析結果

3 討論

3.1 年齡因素 隨著年齡的增加，腦內動脈壁薄弱，中層肌細胞核外膜結締組織較少，且無外彈力層，管壁彈性降低，在血壓驟然上升時，血管易破裂出血，出血后由于血管生理性收縮止血功能減退，最終導致顱內出血［4］。研究認為［5］，術后顱內出血的發生率并不隨著患者年齡的增長而增加，術后顱內出血患者與對照組年齡無顯著差異。有研究認為［6］，年齡因素是術后顱內出血不可忽視的影響因素。本研究中未發現年齡因素對非外傷性骨瓣開顱術后顱內出血產生影響，這可能跟納入研究的樣本數不足有關，有待驗證。

3.2 性別因素 研究提出性別比例不盡相同［7］，目前無相關證據證明性別與開顱術后顱內出血有聯系。本研究中，男、女比例為1.04∶1.0，男女病例數基本相同，認為性別對非外傷性骨瓣開顱術后顱內出血無影響。

3.3 合并糖尿病因素 本研究中，合并糖尿病被認為和非外傷性骨瓣開顱術后顱內出血相關。分析其中原因可能為，血管病變和損傷后難以修復是糖尿病的并發癥，可能導致出血。有研究認為，糖尿病患者凝血機制失調，血小板過度凝集，引起血液滲透壓升高，增加了開顱術后顱內出血的可能。也有研究認為［8］，糖尿病作為開顱術后顱內出血的危險因素仍待考究。

3.4 手術體位 研究認為［9］，手術時側臥位會增加患者開顱術后顱內出血的風險，其機制是此體位減少了腦的動脈供血，可能誘發腦缺血，當術后更換成仰臥位時，缺血部位再灌注量增多，易破裂出血［10］。但也有人不認為是術后顱內出血的危險因素［11］。本研究認為手術體位與非外傷性骨瓣開顱術后顱內出血無關。

3.5 凝血功能因素 人體的正常血液穩態與多種因素相關，包括足夠數量的有功能的血小板，功能正常的血管以及一定數量纖溶物質。任一因素缺乏均可導致不正常的凝血，凝血病能增大腦損傷血腫，加重出血，最終導致術后顱內出血。本研究認為，凝血功能異常是非外傷性骨瓣開顱術后顱內出血的危險因素，與文獻［12－14］報告一致。

3.6 術后血壓因素 高血壓一直以來都被認為是腦出血的高危因素。手術時造成的腦損傷會擾亂腦血管的自動調節功能，從而引起大腦微循環改變，促進手術區域出血。同時，手術時血腦屏障的破壞會誘發大腦血管源性的血腫，從而顱內壓增高，術后顱內出血的風險增加［15］。研究認為，圍手術期血壓＞160／90mmHg為術后顱內出血的高危因素［2］。本研究結果顯示，術后血壓波動大是非外傷性骨瓣開顱術后顱內出血的危險因素。

3.7 術中出血量 術中大量失血一直被認為與術后顱內出血有關，其原因為出血時血小板和凝血因子大量丟失，從而影響人體正常凝血功能。研究認為［16］，術中出血量＞500 mL與術后顱內出血有關。本研究結果表明，術中出血量越大，術后發生顱內出血的可能性越大，這與既往文獻報告一致［16－18］。

3.8 預防非外傷性骨瓣開顱術后顱內出血的策略 基于本研究結果，建議臨床實踐中，術前應詳細詢問病史，患者是否合并糖尿病、血液病，有無服用影響凝血功能的藥物，查血常規、凝血四項，進行全面的評估。術中要控制出血，如有大量出血，應進行自體血回輸或成分輸血，補充凝血因子和血小板。術后要積極控制血壓，圍手術期血壓應＜160／90 mm－Hg。

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