單純性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的病因?qū)W及預(yù)后研究

劉志勤 雷 輝 張衛(wèi)萍 賈曉濤 王新來(lái) 田 曄

西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 西安 710003

單純性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（isolated oculomotor nerve palsy，IOP）是神經(jīng)科常見(jiàn)癥狀性診斷。其病因復(fù)雜多變，容易誤診。為探討不同病因患者的預(yù)后情況。我們對(duì)我院2009－09—2013－06收治的84例單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的住院患者資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)全部患者隨訪1a，以指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009－09—2013－06我院收治的84例單側(cè)單純性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者的臨床資料。排除因意識(shí)障礙、癡呆、精神異常不能配合檢查的患者。

1.2 方法 由神經(jīng)科醫(yī)師記錄患者的既往病史、主要癥狀、陽(yáng)性體征；全部患者均完善血壓測(cè)定、血尿糞常規(guī)、生化全套、空腹及餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白，頭顱CT、MRI＋MRA、腰穿腦脊液檢查；根據(jù)診斷需要，其中11例行新斯的明試驗(yàn)，16例行甲狀腺功能檢查，12 例行眼眶CT 檢查，42例行增強(qiáng)頭顱MRI檢查，36 例行胰島素釋放試驗(yàn)，60 例行DSA 檢查，3例行肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及單纖維肌電圖檢查，5例行鼻咽鏡檢查。全部患者于1個(gè)月、6個(gè)月、1a時(shí)行門(mén)診復(fù)查隨訪。

1.3 預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：眶周疼痛消失，基本無(wú)復(fù)視、眼瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)受限，瞳孔大小正常，對(duì)光反射靈敏；、好轉(zhuǎn)：復(fù)視，眶周疼痛，上瞼下垂顯著改善，眼球運(yùn)動(dòng)受限明顯減小，瞳孔較前縮小，對(duì)光反射較靈敏；無(wú)效：入院時(shí)相關(guān)癥狀及體征無(wú)改善或加重或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的處理采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 男43 例，女41 例，平均年齡（56.5±11.2）歲。病程3h～2 月，平均13d，住院時(shí)間（14.04±7.9）d。既往合并糖尿病12（14.3%）例，高血壓24（28.6%）例，冠心病3（3.5%）例。

2.2 臨床表現(xiàn) 急性及亞急性起病78例（92.9%），慢性隱襲起 病6 例（7.1%），臨 床 癥 狀 體 征 包 括：復(fù) 視67 例（79.8%），上瞼下垂52例（61.9.7%），瞳孔對(duì)光反射消失或遲鈍58 例（69.7%），瞳 孔 擴(kuò) 大56 例（66.7%），頭 痛27 例（32.1%），眶周疼痛23例（27.4%），眼痛10例（11.9%），視力下降18例（21.4%），眼球突出6 例（7.1%），球結(jié)膜充血水腫4例（4.8%）。

2.3 病變部位及分布 51例（60.7%）表現(xiàn)為完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，33例（39.3%）表現(xiàn)為部分性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，單純眼外肌受累28例（33.4%），單純眼內(nèi)肌受累16 例（19.0%），眼內(nèi)外肌同時(shí)受累40例（47.6%）。

2.4 病因?qū)W分布 本組病例最終病因?qū)W診斷包括糖尿病性、動(dòng)脈瘤性（后交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段）、腦干梗死、缺血性微血管梗死，海綿竇動(dòng)靜脈瘺、腫瘤（垂體瘤、鞍旁腦膜瘤、鼻咽癌、肺癌腦轉(zhuǎn)移）、炎癥（結(jié)核性腦膜炎、海綿竇炎，吉蘭巴雷綜合征，甲狀腺相關(guān)性眼病）、痛性眼肌麻痹（THS）、眼肌麻痹性偏頭痛、重癥肌無(wú)力（眼肌型）及不明原因等；見(jiàn)表1。

表1 單純性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（IOP）的病因?qū)W分類(lèi)

2.5 病因與病變部位的關(guān)系 見(jiàn)表2。

2.6 治療 根據(jù)病因?qū)W診斷，采取的治療方法有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抗血小板聚集、控制血糖、激素沖擊、手術(shù)等；26 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中16例行介入微彈簧圈栓塞，8例行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉治療，2例保守治療。

2.7 預(yù)后 隨訪1a其中治愈40 例（47.6%），好轉(zhuǎn)28 例（33.3%），無(wú)效16例（17.1%）。3例鼻咽癌及1例肺癌患者死亡，2例頸動(dòng)脈海綿竇屢患者經(jīng)介入栓塞治療后好轉(zhuǎn)；4例痛性眼肌麻痹及3例重癥肌無(wú)力患者均治愈。4例原因未明患者中有1例好轉(zhuǎn)，3例無(wú)效。對(duì)不同病因IOP患者的預(yù)后分析結(jié)果顯示：不同病因患者間預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.9，P＝0.065），但對(duì)動(dòng)脈瘤組及糖尿病組的亞組分析發(fā)現(xiàn)組間預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝21.36，P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表2 不同病因IPO 病變部位的關(guān)系 ［n（%）］

表3 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者病因預(yù)后分析 ［n（%）］

3 討論

動(dòng)眼神經(jīng)由中腦動(dòng)眼神經(jīng)核發(fā)出，在腳間窩下外側(cè)壁出腦，經(jīng)大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間穿過(guò)后床突外側(cè)硬腦膜，進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁，與滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)第一支共同經(jīng)眶上裂入眶，隨后分為上、下兩支。根據(jù)其行程分為腦內(nèi)段、后顱窩段、海綿竇段和眶內(nèi)段，不同部位受損可出現(xiàn)不同的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀，總結(jié)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹不同部位的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，有助于做出病因?qū)W診斷。目前已知引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的原因主要包括：動(dòng)脈瘤，中腦缺血或出血，神經(jīng)本身的缺血，腫瘤，外傷，神經(jīng)炎，腦膜炎等［1］。動(dòng)脈瘤是IOP最常見(jiàn)的病因之一。冷守忠［2］報(bào)道顯示，顱底動(dòng)脈瘤占32.1%，與本組結(jié)果基本一致。研究提示，引起IOP的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以后交通動(dòng)脈瘤最為常見(jiàn)［3］。王松等［4］的大樣本DSA 研究結(jié)果表明，后交通動(dòng)脈瘤患者中有73%表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的動(dòng)脈瘤患者80%為后交通動(dòng)脈瘤。后交通動(dòng)脈瘤造成的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常是完全性的，合并瞳孔受累者占87.5%。由于支配瞳孔的副交感纖維位于動(dòng)眼神經(jīng)背內(nèi)淺層，而絕大多數(shù)后交通動(dòng)脈瘤是向外、后或向下生長(zhǎng)，故后交通動(dòng)脈瘤引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹幾乎均伴有瞳孔擴(kuò)大及固定［5］。本組26 例動(dòng)脈瘤患者有24例（92.3%）伴瞳孔散大，其中13例（50.0%）表現(xiàn)為孤立性瞳孔散大。對(duì)于孤立性瞳孔改變的患者，動(dòng)脈瘤往往是其最常見(jiàn)病因，但動(dòng)脈瘤如從下方壓迫動(dòng)眼神經(jīng)也可產(chǎn)生瞳孔功能不受累的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，這種情況需與糖尿病引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和眼肌麻痹型偏頭痛相鑒別［6］。本組2例動(dòng)脈瘤患者僅有眼外肌麻痹，容易導(dǎo)致誤診。單發(fā)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹中，糖尿病患者占6%～25%。因支配瞳孔括約肌的副交感纖維在神經(jīng)干淺層，其血供主要來(lái)自軟腦膜的豐富吻合支，不易發(fā)生缺血，糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹眼內(nèi)肌一般不受累。以往認(rèn)為，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是否累及瞳孔是區(qū)分動(dòng)脈瘤性還是糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的重要指標(biāo)之一。但如本組2例患者一樣，瞳孔不受累也不能絕對(duì)除外動(dòng)脈瘤性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的可能［7］。有研究認(rèn)為糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)縮瞳纖維多可受累，但瞳孔不等大通常是最低限度的，多數(shù)瞳孔改變?cè)?.5～1.0mm，不超過(guò)2mm，且發(fā)生在眼肌麻痹后［8］。

腦干梗死亦為較多見(jiàn)的病因。動(dòng)眼神經(jīng)核位于中腦，其核群分散地分列中線兩旁，經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束與腦橋側(cè)視中樞相連，故中腦和橋腦損害均可發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，腦干腔隙性梗死多累及動(dòng)眼神經(jīng)部分核團(tuán)而表現(xiàn)為部分性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。本組有8例經(jīng)DWI掃描確診的腦干梗死，均為動(dòng)眼神經(jīng)不全性麻痹。另外，神經(jīng)滋養(yǎng)動(dòng)脈的缺血性微血管梗死，亦可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)的血液供應(yīng)主要來(lái)自大腦后動(dòng)脈、眼動(dòng)脈分支及硬腦膜下垂體動(dòng)脈，其側(cè)支循環(huán)不豐富，若出現(xiàn)血管阻塞時(shí)，神經(jīng)內(nèi)膜微血管繼發(fā)性缺血、缺氧容易導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)受損。一般滋養(yǎng)動(dòng)脈缺血僅影響神經(jīng)干的中央部，而外部不受累，故此類(lèi)患者多無(wú)眼內(nèi)肌受累［9］。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹也可見(jiàn)于外傷、痛性眼肌麻痹、海綿竇疾病、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、結(jié)核性腦膜炎、腫瘤等［5］。對(duì)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者除行常規(guī)頭部CT、MRI、DSA 等檢查外，腰穿腦脊液檢查是必要的。本組1例早期考慮痛性眼肌麻痹的患者，后經(jīng)手術(shù)活檢證實(shí)為海綿竇區(qū)的播散性膿腫。隨著DSA技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的海綿竇硬腦膜動(dòng)靜脈瘺被發(fā)現(xiàn)，以往報(bào)道較少。本組2例海綿竇硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的患者表現(xiàn)為單純性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。另外，顱底腫瘤的侵犯是需要警惕的病因之一，尤以鼻咽癌較為多見(jiàn)。眼肌麻痹性偏頭痛、甲狀腺相關(guān)性眼病、Adie’s瞳孔為比較少見(jiàn)的病因。盡管目前檢查手段較多，仍有部分患者最終無(wú)法明確診斷，本組4例患者最終未能確診，與冷守忠［2］、葉美顏等［10］報(bào)道基本一致。由于本病病因復(fù)雜而多變，針對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的預(yù)后研究相對(duì)較少。本組對(duì)全部患者進(jìn)行1a 隨訪發(fā)現(xiàn)80.9%（68例）的患者獲得了較好的預(yù)后，與Akagi等［11］及王科等［12］報(bào)道基本一致。目前，關(guān)于不同病因動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者之間的預(yù)后差異以及預(yù)后影響因素的研究并不多見(jiàn)。本組對(duì)不同病因的預(yù)后統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)動(dòng)脈瘤組及糖尿病組的亞組分析發(fā)現(xiàn)組間預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，早期的正確診斷及病因治療可能是影響預(yù)后的主要因素。

綜上所述，引起單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的原因以動(dòng)脈瘤性，糖尿病性，腦干梗死等最常見(jiàn)，占總病因的61.9%，這與文獻(xiàn)報(bào)道總體一致。引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的病因復(fù)雜多變，應(yīng)注意進(jìn)行鑒別診斷，防止誤診誤治。早期的病因?qū)W診斷及病因治療可能是影響預(yù)后的主要因素，有待于進(jìn)一步前瞻性研究證實(shí)。

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