經后路全椎板切除治療椎管內神經鞘瘤的療效分析

劉 華 莊華敏

解放軍第180醫院骨二科 泉州 362000

神經鞘瘤（Schwann細胞瘤）是常見的椎管內占位性病變之一，是椎管內原發性腫瘤的25%。其早期癥狀不典型，但當壓迫神經根、脊髓后會出現相應的癥狀，嚴重者甚至導致癱瘓［1］。目前常用的治療方法是手術切除腫瘤治療，具有較好的療效［2］。但手術入路方法的不同，可產生不同的療效。本研究旨在探討經后路全椎板切除治療椎管內神經鞘瘤的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010－03－2014－03收治的椎管內神經鞘瘤患者50例，均經術后病理檢查證實，所有患者均行后路全椎板切除治療。其中男27例，女23例；年齡30～70歲，平均（52.3±6.6）歲；病程4個月～2a，平均（11.2±2.5）個月。腫瘤發病節段：頸段8 例，胸、腰段各19 例，骶段4例。神經損害按Frankel分級［3］：B級3例，C 級10例，D 級22例，E級15例。

1.2 手術方法 患者采用全麻氣管插管，取俯臥位，行后正中入路。以腫瘤所在的節段為中心，依次切開患者的皮膚、皮下組織，使椎板、棘突、關節突完全暴露。除骶管不置入螺釘外，頸椎采用側塊螺釘固定，胸腰椎采用椎弓根螺釘固定。通過C臂X 線機熒屏透視確認固定位置良好后，咬除棘突及腫瘤累及節段椎板，并咬除黃韌帶，顯露硬脊膜。然后將硬脊膜行縱向切開，采用無創縫合線懸吊，探查腫瘤的位置及走向，將蛛網膜進行分離，采用腦棉片保護脊髓，并小心將其推向健側，顯露出腫瘤，將其充分分離出來，將無法分離的載瘤神經根切斷，并將腫瘤完整取出，確認無腫瘤殘留后，用6－0無創縫合線連續縫合硬脊膜。縫合時，應逐層、緊密縫合，并留置負壓引流管。

1.3 術后處理及隨訪 術后嚴密監測患者的生命體征，重點是加強抗感染治療，采用廣譜抗生素預防感染，疼痛患者可適當采用非甾體類藥物進行抗炎止痛。術后2d拔出引流管，并將引流管口進行縫合。術后絕對臥床1周，若出現腦脊液漏則適當延長臥床時間。術后定期進行隨訪，最少12個月，復查X 線片和MRI，觀察腫瘤有無復發，并觀察臨床療效。

2 結果

圖1 患者女，40歲，A－B 術前冠狀位、矢狀位MRI示C3、C4 水平椎管內腫瘤病變，T2 軟組織腫塊影，C4 椎體破壞，C 術前C4 行MRI平掃示腫瘤位于硬膜外，呈啞鈴狀，向右側椎管外生長，D－E 術后6個月正位、側位X 線片示內固定位置穩定，FG 術后12個月MRI示腫瘤無復發

本組50例患者均成功切除腫瘤，術后病理檢查證實均為神經鞘瘤。手術時間為2～4.5h，平均（3.0±0.8）h；術中出血量為200～600mL，平均（380±60）mL。術后7例患者出現不同程度的腦脊液漏，給予去枕平臥、局部加壓、足量補液與縫合處理后腦脊液漏停止。2例頸椎腫瘤患者出現感覺障礙上移，并伴雙上肢運動功能障礙，MRI檢查考慮診斷為脊髓缺血再灌注損傷，給予大劑量甲基強的松龍沖擊脫水，并營養神經治療后，癥狀好轉并于2周內逐漸消失。本組最終隨訪41例，時間為12～38 個月，平均（24.6±4.0）個月。隨訪期間，41例患者未發生腫瘤復發，未出現椎體滑脫及失穩現象。術后神經功能恢復Frankel分級為：D 級10例，E級31例。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 椎管內神經鞘瘤的診斷 椎管內神經鞘瘤的病情發展緩慢，早期癥狀不典型，易誤診為椎管狹窄或椎間盤突出等，從而出現誤診或漏診而延誤治療［4］。目前常用的最佳診斷方法是MRI，可有效確定椎管內腫瘤的組織來源、位置和形態大小等［5］。如可通過觀察腫瘤與脊髓硬膜的關系，判斷腫瘤位于髓內外及硬膜內外，特別是橫斷面或冠狀位圖像能清晰顯示腫瘤經過神經孔的走行方式和整個啞鈴狀腫瘤，可用于指導手術方案的制定。增強MRI可清晰顯示腫瘤與脊髓的分界，并判斷腫瘤血運及質地［6］，從而為術前定性診斷作參考依據。

3.2 手術入路的選擇 手術入路方式是臨床醫師關注的重點，其方式的選擇主要根據腫瘤的位置和與脊髓的關系進行綜合考慮。手術的最終目的是顯露出腫瘤及周圍重要組織結構，并盡量減少對周圍神經、血管的損傷，從而將腫瘤完整切除，并最大程度恢復神經和脊髓的功能［7］。本研究采用的經后路全椎板切除方法可以使椎管內結構完全暴露，因此，無論腫瘤位于外側、腹側或背側均可進行全切除。

3.3 載瘤神經根的切除和腦脊液漏的處理 椎管內神經鞘瘤瘤體常與神經根粘連在一起，原則上為使腫瘤完整切除，可將載瘤神經根一并切除［8］。當粘連較明顯時，也可將正常的神經根、馬尾神經切除，從而防止腫瘤復發或惡變。有學者研究證實，切除2～3根神經根后患者并未出現嚴重或永久性的功能障礙［9］。其可能原因如下，與正常神經根比較，載瘤神經根由于長期受壓已經失去正常功能，或其功能被鄰近神經根所代替［10］；肢體肌肉都是由多個神經根形成的神經干共同作用而支配，而非單個神經根單獨作用支配［11］。因此，為避免腫瘤病灶殘留，應盡量切除載瘤神經根。

由于椎管內神經鞘瘤手術中硬脊膜被打開，往往會出現腦脊液漏，本研究結果顯示，術后7例出現不同程度的腦脊液漏，提示懸吊時不能撕破硬脊膜，需嚴密縫合，針距要小，切口關閉時，應緊密關閉皮下組織和皮膚［12］。術后嚴密觀察傷口引流出的血性液體，若明顯增多至24h達到或超過500mL，且顏色變清淡，則提示有腦脊液漏［13］。此時應去枕平臥、局部加壓包扎、根據漏出量足量補充氯化鈉液體，并進行縫合處理。本研究7例患者經以上處理后腦脊液漏停止。

綜上所述，經后路全椎板切除治療椎管內神經鞘瘤可充分暴露腫瘤，并完全切除腫瘤，具有較好的臨床療效，術前MRI是椎管內神經鞘瘤診斷的主要方法，也是制定手術策略的關鍵，術后腦脊液漏和載瘤神經根的切除是手術成功和防止復發的關鍵。

［1］ Nader ME，Bell D，Sturgis EM，et al.Facial Nerve Paralysis due to a Pleomorphic Adenoma with the Imaging Characteristics of a Facial Nerve Schwannoma［J］.J Neurol surp Rep，2014，75（1）：e84.

［2］ 任斌，蔡林，王建平，等.后路椎板切除入路手術治療椎管內神經鞘瘤的療效［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22（8）：688－692.

［3］ Hart RA，Boriani S，Biagini R.A system for surgical staging and management of spinal tumors，a clinical outcome study of giant cell tumors of the spine.Spine［J］.1997，22（15）：1 773－1 782.

［4］ 聶繼躍，汲傳波，趙冬青.椎管內神經鞘瘤的早期診治體會1例［J］.頸腰痛雜志，2012，33（1）：79.

［5］ Netra R，Hui MS，Gang MZ，et al.Spinal Cystic Schwannoma：An MRI Evaluation［J］.J Coll surp Park，2014，24（2）：145－147.

［6］ 陸紫微，田霞，孫琪，等.椎管內脊膜瘤和神經鞘瘤MRI鑒別［J］.醫學影像學雜志，2012，22（8）：1 250－1 253.

［7］ Yu NH，Lee SE，Jahng TA，et al.Giant invasive spinal schwannoma：its clinical features and surgical management［J］.Neurosurgery，2012，71（1）：58－67.

［8］ 徐立新，冷海斌，賈若飛，等.141 例椎管內腫瘤的顯微外科治療［J］.中國醫師雜志，2012，14（7）：946－948.

［9］ Celli P.Treatment of relevant nerve roots involved in nerve sheath tumors：removal or preservation［J］.Neurosurgery，2002，51（3）：684－692.

［10］ 張鵬，王亭，曲邵政，等.單側或雙側釘棒系統置入治療椎管及椎間孔神經鞘瘤：脊椎穩定性評價［J］.中國組織工程研究，2014，18（13）：2 071－2 076.

［11］ 陳斌輝，顧仕榮，張明，等.后路全椎板切除治療42例椎管內神經鞘瘤的診療分析［J］.浙江臨床醫學，2014，16（3）：365－367.

［12］ 何飛，吳剛，陳景宇，等 .椎管內神經鞘瘤的顯微外科治療［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2012，17（8）：368－369.

［13］ Copeland WR，Mallory GW，Neff BA，et al.Are there modifiable risk factors to prevent a cerebrospinal fluid leak following vestibular schwannoma surgery［J］.J Neurosur，2015，122（2）：312－316.