肝臟儲備功能評估的研究現(xiàn)狀和進展

連杰 尤麗英

【摘要】：目的：對近年來肝臟儲備功能評估的研究現(xiàn)狀和進展進行綜述。方法：對臨床上用于肝臟儲備功能評估的各種指標(biāo)的特點進行概述、分析和比較。結(jié)果：目前尚無一種特別有效的評估指標(biāo)可單獨用于肝臟儲備功能評估。結(jié)論：肝臟儲備功能評估方法多種多樣，每種評估方法都各有其優(yōu)缺點，臨床上應(yīng)根據(jù)實際需要選擇適合的肝臟儲備功能的評估方法。必要時，可選用多種方法對肝儲備功能作綜合評估。

【關(guān)鍵詞】：消化系統(tǒng)疾病；肝臟；肝功能

【中圖分類號】R722.12 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0653-02

肝臟儲備功能是指受檢者健存的肝實質(zhì)細(xì)胞能發(fā)揮正常功能的總和，其結(jié)果受有效肝細(xì)胞的數(shù)量、肝細(xì)胞線粒體功能以及肝臟的血供情況等因素影響。主要反映肝臟受到各種致病因子損傷或在部分切除后的代償能力。肝臟儲備功能評估對掌握病情進展、制定手術(shù)方案、觀察治療效果和判斷預(yù)后等有重要意義。

1 肝功能指標(biāo)的檢測

1.1血清氨基轉(zhuǎn)移酶

用于肝功能檢查的主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。ALT主要存在于肝臟，其次為心肌、腦和腎組織，肝細(xì)胞中ALT位于細(xì)胞質(zhì)，其肝內(nèi)濃度是血清中濃度的3000倍；AST主要存在于心肌，其次為肝臟、骨骼肌和腎組織，肝細(xì)胞中約80%的AST位于線粒體。由此可見，ALT和AST是肝細(xì)胞受損的敏感指標(biāo)，但不是特異性指標(biāo)，如果血清中轉(zhuǎn)氨酶以AST升高為主，則不一定是肝細(xì)胞受損。它們的升高程度也不一定與肝細(xì)胞受損的嚴(yán)重程度相關(guān)，急性重癥肝炎時，AST可能反而降低，所以，在確診的肝損傷疾病中，不能獨立將其作為評估肝臟儲備功能的指標(biāo)。

1.2 血清前白蛋白（PALB） 和膽堿酯酶（ ChE）

PALB是由肝細(xì)胞合成的一種載體蛋白，半衰期為1.9天，比白蛋白短（半衰期為19-21天），受肝外因素影響小，其血清濃度明顯受肝功能改變的影響，對早期肝損傷的診斷具有重要意義，是評估肝儲備功能的敏感指標(biāo)。ChE主要由肝臟合成，半衰期短（11天），代謝受肝外因素影響小，因此ChE 活性可特異性地反映肝臟的合成功能。臨床上測量的ChE主要由肝臟合成。將PALB含量與ChE 活性兩項指標(biāo)相結(jié)合，可敏感、特異地對肝損傷進行檢測和評估，為快速、準(zhǔn)確地評估肝儲備功能提供了一種良好方法。但目前國內(nèi)針對正常人群PALB含量和ChE 活性沒有統(tǒng)一的界定值范圍，且不同學(xué)者對這兩項數(shù)據(jù)的理解也存在差異，給臨床應(yīng)用帶來一定困難。

2 綜合評分系統(tǒng)

2.1 Child-Pugh 分級

Child-pugh分級由Child-Turcotte分級改良而來，Child-Turcotte分級由美國密歇根大學(xué)的Child 和Turcotte 于1964 年提出。將白蛋白、膽紅素、腹水、肝性腦病和營養(yǎng)情況5 項指標(biāo)作為評分標(biāo)準(zhǔn)，每項指標(biāo)分為3 個級別，分別記1 分、2 分、3 分，將5項指標(biāo)得分的總和作為肝功能分級的標(biāo)準(zhǔn)，5～ 6 分記為Child A 級，7～ 9 分記為Child B 級，10 分及以上記為Child C 級，等級越高，肝臟儲備功能越差，手術(shù)風(fēng)險也就相應(yīng)越高，但在實際臨床應(yīng)用中，其弊端也逐漸顯現(xiàn)，尤其是營養(yǎng)情況這一指標(biāo)帶有極大的主觀性，很難進行統(tǒng)一把握。

2.2 終末期肝病模型

目前在臨床肝移植治療方案中，多采用MELD評分進行肝儲備功能評估。其優(yōu)勢是： （1）減少了主觀性指標(biāo)，參數(shù)變得更客觀，具有合理的統(tǒng)計學(xué)與臨床意義，同時用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR）取代了PT，使得實驗室內(nèi)或?qū)嶒炇议g測量誤差減小，具有很好的客觀性及可比性 （2）MELD 評分引入肌酐指標(biāo)，能敏感的反映腎臟受損害的程度 （3）評估病情范圍增寬，更靈敏地反映病情發(fā)展變化。

3 肝功能定量試驗

3.1吲哚氰綠（ ICG） 法

ICG試驗是一種動態(tài)評估肝功能的檢測方法。ICG 是一種合成的三羰花菁類染料，經(jīng)靜脈注入機體后，被肝細(xì)胞高選擇性地攝取，排入膽汁經(jīng)腸道通過糞便以原形排出，不被肝外組織吸收，不參與腸肝循環(huán)及生物轉(zhuǎn)化，無毒副作用。錢剛等的研究指出： 血漿清除率（ K 值） 和15 分鐘潴留率（ R15） 的測定結(jié)果與臨床上Child-Pugh 分級有良好負(fù)相關(guān)性[1]。潘飛等研究指出： K 值與MELD 評分呈顯著負(fù)相關(guān)，而R15與MELD 評分有明顯正相關(guān)性[2]。3.2 利多卡因代謝試驗（MEGX）

MEGX 的檢測是近年來開展的一種用于檢測肝臟儲備功能的較好方法， 因其準(zhǔn)確、快捷的特點， 在國外已被應(yīng)用于臨床肝臟外科領(lǐng)域，尤其被用作決定等待肝移植術(shù)先后順序的標(biāo)準(zhǔn)。利多卡因清除率由下列三個因素共同決定： （1） 有活力的肝細(xì)胞數(shù) （2） 肝細(xì)胞色素P-450酶的活力 （3） 肝血流量。MEGX 試驗在臨床肝移植領(lǐng)域被應(yīng)用于供體肝功能評估、受體術(shù)前肝功能檢測、受體術(shù)后肝功能監(jiān)測等過程。供者MEGX> 50μg / L， 移植后受者的存活率更高， 并能排除最危險的原發(fā)性無功能的供肝。

4 影像學(xué)檢查

4.1 CT灌注成像

目前對肝臟儲備功能的評估缺乏兼顧形態(tài)和功能兩方面的定量指標(biāo)， 而且肝硬化病情分度國內(nèi)亦無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。廣西醫(yī)科大學(xué)劉劍侖、蘇丹柯等人完成的多層螺旋CT灌注成像技術(shù)對肝硬化儲備功能的評估研究顯示[3]，根據(jù)CT形態(tài)學(xué)改變將肝硬化劃分為輕、中、重度三級， 并同時與Child-Pugh分級進行相關(guān)性分析， 結(jié)果表明， 肝功能child-pugh分級與肝硬化CT形態(tài)學(xué)分級顯著相關(guān)（r=0.891，P=0.001）。說明肝臟CT灌注不僅能反映肝硬化病變的程度，而且可對肝臟的儲備功能進行評估。

肝臟CT灌注成像在判斷肝硬化肝臟儲備功能方面能夠兼顧形態(tài)和功能二者， 且具有客觀、定量的優(yōu)點， 因此有可能成為肝硬化肝臟儲備功能有效的評估手段， 值得臨床進一步研究。

4.2 MRI

MRI 能夠精確的監(jiān)測肝臟體積變化。MRI肝臟體積重建可以測量脂肪含量。研究顯示Gd-EOB-DTPA 磁共振增強可以用來作為肝功能的定量檢測方法。在磁共振增強成像中血清白蛋白和凝血酶原時間與肝臟增強有顯著相關(guān)性，血清白蛋白和凝血酶原時間可以預(yù)測肝膽相肝臟增強。從Gd-EOB-DTPA 動態(tài)增強磁共振示蹤動力學(xué)分析獲得的細(xì)胞內(nèi)吸收率有可能成為一種新的評估肝功能指標(biāo)。磁共振評估肝臟儲備功能的方法尚有待進一步的研究證實。

小結(jié)與展望

肝臟儲備功能評估方法多種多樣，每種評估方法各有其優(yōu)缺點，目前尚無一種特別有效的評估指標(biāo)可單獨用于肝臟儲備功能評估，臨床上應(yīng)根據(jù)實際需要選擇適合的肝臟儲備功能評估方法。必要時，可選用多種方法對肝儲備功能作綜合評估。同時，建立一個全面的肝臟儲備功能綜合評分體系對準(zhǔn)確評估肝臟儲備功能，指導(dǎo)臨床治療及判斷肝病預(yù)后具有很重要的臨床意義。

參考文獻

[1] 錢剛，吳寶靈，余海濱，等. 肝臟儲備功能檢測在肝硬化診療中的臨床應(yīng)用[J] . 實用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10 （ 1） ： 22 - 23.

[2] 潘飛，陳大志，盛勤松，等. 吲哚氰綠排泄試驗和MELD 評分[J] . 肝膽外科雜志，2008，16 （ 6） ： 440 - 441.

[3] 劉劍侖， 蘇丹柯， 楊華偉，等. 多層螺旋CT灌注成像技術(shù)對肝硬化儲備功能的評估[J].世界華人消化雜志，2009，17（5）： 464-469.