原發(fā)性高血壓的治療及社區(qū)管理

張松柏

【摘要】高血壓病分原發(fā)和繼發(fā)，本文主要介紹原發(fā)性高血壓。隨著生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，我國高血壓發(fā)病率在逐漸上升，本文通過對該病治療的介紹，試圖讓大家引起重視，建立良好的生活習(xí)慣和生活方式，以減少發(fā)病率、死亡率和致殘率。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性高血壓 治療 社區(qū)管理

【中圖分類號】R19 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0581-02

原發(fā)性高血壓又稱高血壓病，是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，高血壓患者中，95%以上為原發(fā)性高血壓。長期血壓升高可成為多種心血管疾病的危險因素，可損傷重要器官，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。

一診斷：

一般需非藥物非同日測量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg可診斷高血壓。患者既往有高血壓史，正在用降壓藥，血壓雖正常，也診斷為高血壓。[1]

二治療：

（一）非藥物治療：適用于各級高血壓。1級高血壓如無糖尿病、靶器官損害即以此為主要治療。

1、合理膳食

①限制鈉鹽攝入：減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。②補充鉀鹽：多吃新鮮蔬菜和水果。③減少脂肪攝入，補充適量蛋白質(zhì)：減少動物油攝入，少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。④戒煙限酒。⑤必要時補充葉酸制劑。

2、減輕體重

將BMI盡可能控制在<24kg/m2，體重減低對改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和左心室肥厚均有益。可通過降低每日熱量及鹽的攝入，加強體育活動等方式達到。

3、運動

運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調(diào)節(jié)適應(yīng)能力，穩(wěn)定血壓。可選擇慢跑、快步走、太極拳、氣功等。一般每周3—5次，每次持續(xù)20—60分鐘。

4、心理調(diào)節(jié)

生活有規(guī)律， 減少精神壓力和抑郁，保持健康的心態(tài)，適度睡眠。

（二）、藥物治療：

1、對象：①高血壓2級或以上者；②高血壓合并糖尿病，或已有靶器官損害或并發(fā)癥者；③血壓持續(xù)升高，經(jīng)改善生活方式后仍未控制者。

2、治療原則：小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個體化。

3、降壓藥的種類及特點：

目前常用的有五大類，即利尿劑、β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

⑴利尿劑：作用緩慢，服藥2—3周后達高峰，適于輕、中度高血壓，尤其適合老年收縮期高血壓及心衰伴高血壓者，宜小劑量口服。利尿劑可單用，更適合與其他降壓藥聯(lián)用。有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。目前常用的有噻嗪類，如氫氯噻嗪12.5—25mg，1—2次/日。另有吲達帕胺2.5—5mg，1次/日。糖尿病及高脂血癥慎用，痛風(fēng)者禁用。長期應(yīng)用還要注意血鉀。

⑵β受體拮抗劑： 降壓作用緩慢，適于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛和慢性心衰者，對老年高血壓療效差。常用的有普萘洛爾，美托洛爾，阿替洛爾等。支氣管哮喘、糖尿病、急性心衰、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯者不宜用。

⑶鈣通道阻滯劑：作用快，適于中、重度高血壓，尤適合老年收縮期高血壓，對血脂、血糖無明顯影響。分二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者如硝苯地平5—10mg，3次/日；氨氯地平5—10mg，1次/日；拉西地平4—6mg，1次/日；硝苯地平控釋片30—60mg，1次/日；非洛地平緩釋片5—10mg，1次/日等。后者如維拉帕米緩釋片等。主要缺點是開始時有反射性交感神經(jīng)活性增強，心率增快，面紅，頭痛，下肢水腫等，用長效制劑副作用減少。

（4）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：此類藥降壓起效緩慢，但作用持久而平穩(wěn)，低鹽飲食或與利尿劑合用可增強療效。治療對象和禁忌癥與ACEI相同，但不引起干咳，與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)少。目前常用的有纈沙坦、厄貝沙坦、奧美沙坦等。

此外，在降壓藥發(fā)展歷史中還有利血平，哌唑嗪，特拉唑嗪，肼屈嗪等，單用副作用多，可用于復(fù)方制劑或聯(lián)合用藥。

4、治療方案：無并發(fā)癥者可單獨或聯(lián)用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB，治療應(yīng)從小劑量開始。2級高血壓者在開始就可用兩種降壓藥聯(lián)用，這樣有利于血壓達到目標(biāo)值，減少不良反應(yīng)。聯(lián)合治療方案：ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB；ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+β受體拮抗劑。[2]

5、目標(biāo)血壓：目前主張血壓控制在<140/90mmH；糖尿病，慢性腎病，心衰或冠心病合并高血壓者，血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg。老年收縮期高血壓，收縮壓控制在150mmHg以下，如耐受可降至140mmHg以下。

三社區(qū)管理：

1、最佳管理模式：全科醫(yī)師團隊。

2、服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。

3、服務(wù)內(nèi)容：

（一）篩查

對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上的常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所、社區(qū)衛(wèi)服中心就診時為其測血壓。對非同日3次血壓均高于正常，且去除可能引起血壓升高的因素后，可初步診斷為高血壓。對確診者納入高血壓患者健康管理。建議高危人群每半年至少測一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

（二）隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年至少提供4次面對面的隨訪。包括預(yù)約門診、電話追蹤和家庭訪視。測血壓、了解患者服藥情況、生活方式、體重、心率、BMI等。

分類干預(yù)

對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥者，預(yù)約下次隨訪；對第一次血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，必要時調(diào)整降壓藥，2周內(nèi)隨訪；對連續(xù)2次血壓控制不好或并發(fā)癥加重者建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。所有患者均應(yīng)進行健康教育，與患者制定生活方式和改進目標(biāo)。

健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次體檢，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心、肺、腹等，并對口腔、視力、聽力和運動功能等初篩。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

參考文獻

[1] 葛均波 徐永健 內(nèi)科學(xué) 第8版 北京：人民衛(wèi)生出版社2013，10 261

[2]葛均波 徐永健 內(nèi)科學(xué) 第8版 北京：人民衛(wèi)生出版社 2013，10 266