產后出血的病因與診斷

【關鍵詞】產后出血；病因；臨床表現；診斷；綜述

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0576-01

胎兒娩出后24小時內出血量超過500mL者稱為產后出血，80%發生在產后2小時內。晚期產后出血是指分娩24小時以后，在產褥期內發生的子宮大量出血，多見于產后1-2周。產后出血是產科最嚴重的并發癥之一，是導致我國產婦死亡的首位原因[1]。現將產后出血的病因與診斷綜述如下。

1.產后出血的病因

1.1宮縮乏力 是產后出血最常見的原因，占70%。子宮肌纖維的解剖分布是內環、外縱、中交織。正常情況下，胎兒娩出后，不同方向走行的子宮肌纖維收縮對肌束間的血管起到有效的壓迫作用。如果出現子宮肌纖維收縮無力即宮縮乏力則失去對血管的有效壓迫作用而發生產后出血。常見的因素有：①全身因素：產婦因對分娩過度恐懼而極度緊張，尤其對陰道分娩缺乏足夠信心則可以引起宮縮不協調或宮縮乏力。此種情況在臨產后可能需要使用鎮靜劑及麻醉劑等將引增加產后宮縮乏力而引起產后出血；②產科因素：產程過長造成產婦極度疲勞及全身衰竭，或產程過快，均可引起子宮收縮乏力；羊水過多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展，產后肌纖維縮復能力差，多次分娩而致子宮肌纖維受損，均可引起子宮收縮乏力。子癇前期（重度）、嚴重貧血、宮腔感染等產科并發癥及合并癥使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力；③子宮因素：子宮肌纖維發育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤等。

1.2 胎盤因素 占產后出血原因的20%左右。根據胎盤剝離情況，胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產后出血。胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。可能與宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等，刺激產生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或宮頸外口形成收縮環，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內引起胎盤滯留；宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也可以致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產后出血，且血塊多聚于子宮腔內，進而引起宮腔增大致宮縮乏力，如果不及時處理則形成惡性循環并導致嚴重后果；胎盤粘連發生的原因主要與操作手法不當有關。如胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，干擾了子宮的正常收縮和縮復，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血過多；也可由于既往多次刮宮或宮腔操作使，使子宮內膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。

1.3 軟產道裂傷 軟產道裂傷包括會陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見因素：外陰組織彈性差，外陰、陰道炎癥改變；急產、產力過強，巨大兒；陰道手術助產；軟產道檢查不仔細，遺漏出血點。縫合、止血不徹底等。

1.4 凝血功能障礙 常見原因有胎盤早剝、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙，少數由原發性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。

1.5 子宮內翻 少見，多因第三產程處理不當造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等[2]。

2. 產后出血的臨床表現

產后出血多發生在胎兒娩出后2小時內，可發生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內大出血，亦可長時間持續少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。

臨床表現主要為陰道流血、失血性休克、繼發性貧血，若失血過多可并發彌散性血管內凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而不同。短期內大出血，可迅速出現休克。需要注意在休克早期由于機體內的代償機制患者生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內，但此時仍需要嚴密監測，對風險因素進行早期識別，評估出血量并進行積極救治。臨床中往往存在當失血到一定程度出現失代償表現如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時機。此外，如產婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發生休克，且不易糾正。因此，對每個產婦必須作全面仔細的觀察和分析，以免延誤搶救時機。

3. 產后出血的預防

3.1 加強產前檢查 對有產后出血、滯產、難產史以及有貧血、產前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時，均應積極做好防治產后出血的準備工作。積極糾正貧血、治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院。

3.2 產程中識別產后出血高危因素 產程中識別產后出血高危因素，及時干預處理。避免產程過長，注意產婦進食、休息等情況，產程較長的孕婦應保證充分能量攝入，及時排空膀胱，必要時適當應用鎮靜劑、輸液及導尿。第二產程注意控制胎頭娩出速度，避免產道裂傷、出血。手術助產時切忌操作粗暴，以免損傷軟產道。對于產程過長、急產或活躍期至第二產程較快的孕產婦，均應警惕產后出血。及早上臺準備接生，適時應用宮縮劑，恰當按摩子宮，準確計量出血量。

3.3 積極處理第三產程 第三產程積極干預能有效減少產后出血量。主要的干預措施包括：胎頭娩出隨即前肩娩出后，預防性應用縮宮素。非頭位胎兒可于胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素；胎兒娩出后有控制的牽拉臍帶協助胎盤娩出；胎盤娩出后按摩子宮。此外，胎盤娩出后應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產道損傷，發現問題及時處理。

3.4 其他 產后2小時是發生產后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量，應及時排空膀胱。產后24小時之內，應囑產婦注意出血情況。產后有出血量增多趨勢的患者，應認真測量出血量，以免對失血量估計不足[3]。

4. 結語

產后出血的診斷產后出血的關鍵在于對失血量正確的測量和估計。臨床上常用的估計失血量的方法有：容積法；稱重法；面積法；休克指數等。出血量測量不準確將喪失產后出血的最佳搶救時機。突然大量的產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續少量出血（如軟產道裂傷縫合時間長）和未被發現的血腫常常是延誤診治的重要原因。根據陰道出血時間、數量和胎兒、胎盤娩出的關系，可初步判斷造成產后出血的原因。幾種原因常常互為因果[4]。針對產后出血的多因素、多并發癥等特點，應當將預防產后出血放在首位，在產前密切觀察產婦一般狀況，做好圍生期保健，掌握剖宮產時機，加強孕期管理可有效減少產后出血的發生，降低產婦病死率[5]。

參考文獻

[1]聶淑慧.益母草聯合縮宮素治療產后出血100例[J].陜西中醫，2011，33（11）：1525-1526.

[2]中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志，2014：49（9）：641-646.

[3]魏瑗，趙揚玉，張龑 ，等.難治性產科出血時子宮切除術和子宮動脈栓塞術的臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志，2008：9（6）：433-436.

[4]劉興會，楊慧霞.產后出血預防和處理措施評價[J].中華圍產醫學雜志，2013，16（8）：449-451.

[5]黃倍紅.產后出血的原囚及治療[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（9A）：98.