內(nèi)外固定治療創(chuàng)傷性浮膝的療效比較

李建軍 楊志剛 朱新晨 阿里木薩木克?塔西鐵木爾，王頂文

作者簡介：李建軍，男，漢族，副主任醫(yī)師，科主任，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：脊柱、創(chuàng)傷。

【摘要】目的比較兩種不同方法治療創(chuàng)傷性浮膝的療效。方法2000年6月～2012年4月68例損傷性浮膝患者根據(jù)治療方法不同分為內(nèi)固定組35例，外固定組33例。不同的分型及有無合并傷，選擇不同的治療方法和時機，并由此決定術(shù)后功能鍛煉的時間和方法，將兩組的療效、預(yù)后進行分析。結(jié)果經(jīng)過8個月到5.6年的隨訪（平均2.6年），肢體功能參照Karlstrom和Olerud[3]制定標(biāo)準評價，35例內(nèi)固定者，優(yōu)11例，良18例，可5例，差1例，優(yōu)良率82.86%（29/35）；33例外固定手術(shù)者，優(yōu)9例，良12例，可9例，差3例，優(yōu)良率63.64%（21/33），兩組優(yōu)良率比較P<0.05。結(jié)論采取內(nèi)固定并結(jié)合CPM治療創(chuàng)傷性浮膝是一種較為有效的方法。

【關(guān)鍵詞】浮膝；內(nèi)固定；外固定；療效

【中圖分類號】R683【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0198-01

創(chuàng)傷性浮膝是指創(chuàng)傷所引起的同側(cè)股骨干和脛骨干骨折或相鄰的干骺端骨折并造成膝關(guān)節(jié)漂浮的嚴重損傷，浮膝損傷多為高能量損傷，因其傷情復(fù)雜、合并癥多、后遺癥重，在治療及預(yù)后等方面均較為困難和復(fù)雜[1]。本文分析2000年6月～2012年4月共收治浮膝68例的治療情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料浮膝患者68例，骨折按Fraser分型[2]：Ⅰ型為股骨干及脛骨干損傷31例，Ⅱ型為累及膝關(guān)節(jié)的損傷37例，其中Ⅱa型為脛骨平臺骨折+股骨干骨折23例，Ⅱb型為單純脛骨干骨折+股骨髁骨折19例，Ⅱc型股骨髁骨折+脛骨平臺骨折8例。合并創(chuàng)傷性休克10例，顱腦損傷5例，肝脾內(nèi)臟損傷4例，脊髓損傷2例，其他骨折11例。根據(jù)治療方法之不同，將患者分為兩組：內(nèi)固定組包括鋼板、交鎖髓內(nèi)固定治療；外固定組即外支架治療，兩組患者年齡、身高、性別及骨折分型等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），彼此間具有可比性。

1.2治療方法本組68例均先后行手術(shù)治療。37例單純傷者在傷后24h內(nèi)同時完成股骨及脛骨骨折的復(fù)位固定；其余31例因合并其他部位損傷，病情危重，傷后24h內(nèi)未能實現(xiàn)股骨和脛骨骨折的同期手術(shù)治療，病情穩(wěn)定后于受傷2～30天內(nèi)分次完成手術(shù)。根據(jù)不同的損傷類型、有無合并傷及軟組織損傷情況，選擇不同的治療方法和時機，并由此決定術(shù)后功能鍛煉的時間和方法。內(nèi)固定組中交鎖髓內(nèi)釘治療25例，接骨板治療20例。外固定組33例即采用外固定支架治療。兩組患者治療一周后，行股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈運動，以促進肢體腫脹消退，防止肌肉萎縮。二組結(jié)合CPM機行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

2結(jié)果

68例均獲隨訪（8個月～5.6年），平均2.6年。68例骨折骨性愈合，2例脛骨骨折延遲愈合或不愈合，經(jīng)動力化或植骨后獲得骨性愈合。1例合并脊髓損傷損傷后遺不全截癱。肢體功能參照Karlstrom和Olerud[3]制定標(biāo)準評價，35例內(nèi)固定者，優(yōu)11例，良18例，可5例，差1例，優(yōu)良率82.86%（29/35）；33例外固定手術(shù)者，優(yōu)9例，良12例，可9例，差3例，優(yōu)良率63.64%（21/33），兩組優(yōu)良率比較P<0.05。

3討論

3.1浮膝的處理原則浮膝損傷系指同側(cè)肢體的股骨和脛骨同時發(fā)生骨折，使膝關(guān)節(jié)與其股骨和脛骨的連續(xù)性發(fā)生中斷。一般[4]將同側(cè)股骨干中下1/3以遠、脛骨中上1/3以近的骨折稱為“浮膝”。創(chuàng)傷性浮膝是一種高能暴力引起的嚴重復(fù)合傷，常伴有頭、頸、胸、腹、脊柱等重要生命器官的受累，全身情況較差；而局部亦常伴軟組織嚴重損傷，骨折開放率高。由于創(chuàng)傷嚴重，休克發(fā)生率高，易出現(xiàn)暴發(fā)性感染，脂肪栓塞等而危及患者生命。因此在治療中，搶救生命第一，挽救傷肢第二是浮膝損傷治療的原則。在本組病例中，合并創(chuàng)傷性休克10例，顱腦損傷5例，肝脾內(nèi)臟損傷4例，脊髓損傷2例，因此，在治療上首先應(yīng)積極搶救患者的生命，及時處理腦、腹等重要臟器的損傷，搶救休克等。傷肢暫給予簡單固定，待患者生命體征穩(wěn)定后再處理骨折。

3.2浮膝治療原則浮膝損傷使膝關(guān)節(jié)與其股骨和脛骨的連續(xù)性中斷，而失去穩(wěn)定性，損傷較為嚴重，多為粉碎性骨折，且多為復(fù)合傷。因此，及時診斷、早期正確處理，對挽救生命、減少并發(fā)癥、降低致殘率及死亡率均顯得非常重要[5]。如何更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能是浮膝治療的另一重要目的，因為創(chuàng)傷性浮膝的特殊性，要求早期采取手術(shù)內(nèi)固定能促使關(guān)節(jié)兩側(cè)力臂完整性的恢復(fù)，穩(wěn)定骨折端，有利于減少進一步的創(chuàng)傷，為日后的功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。因此，對于創(chuàng)傷性浮膝在身體條件允許的情況下，應(yīng)盡早采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并根據(jù)骨折類型予以骨折內(nèi)、外固定，且要力爭一次行多處骨折的穩(wěn)定固定，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。在病情不允許的情況下，可爭取先固定其中一處骨折，使“浮膝”處于相對穩(wěn)定狀態(tài)[6]。本組37例單純傷者在傷后24h內(nèi)同時完成股骨及脛骨骨折的復(fù)位固定；其余31例因合并其他部位損傷，病情危重，傷后24h內(nèi)未能實現(xiàn)股骨和脛骨骨折的同期手術(shù)治療，病情穩(wěn)定后盡早爭取手術(shù)治療。

3.3浮膝的綜合治療創(chuàng)傷性浮膝治療中，各種固定材料眾多，如鋼板、髓內(nèi)針等。對于浮膝的處理必定要考慮膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及骨折愈合有關(guān)的因素。本組病例中采用內(nèi)固定的療效比外固定明顯提高，因為內(nèi)固定強度高，手術(shù)后允許早期下地活動，不易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬等優(yōu)點。因此對于骨干型骨折的，只要條件允許，最好采用高強度的內(nèi)固定[7]。在手術(shù)的順序上，一般采用先股骨后脛骨，因為股骨的穩(wěn)定便于屈膝及脛骨釘?shù)拇蛉耄也灰自斐缮窠?jīng)、血管的損傷。對于GustiloⅠ型的開放性損傷也可采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療。對于Ⅱ、Ⅲ型損傷的患者由于靠近關(guān)節(jié)容易造成關(guān)節(jié)僵硬或肌肉粘連，所以采用堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉尤為重要[8]。本組采用輔以CPM早期功能鍛煉，從而促進骨折愈合，防止膝關(guān)節(jié)粘連，取得較為滿意的效果。

參考文獻

[1]蘆井偉.浮膝損傷22例手術(shù)治療分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（03）：47-48.

[2]FraserRD，HunterGP，WaddllJP.Ipsilateralfractureoffemurandtibia[J].JBoneJointSurg（Br）；1978；60：510-515.

[3]Karlstron，Goran，OlerudS，etal.Ipsilateralfractureoffemurandtibia[J].JBoneJointSurg（AM）；1977；59：240-243.

[4]張伯勛，朱盛修.浮膝損傷[J].創(chuàng)傷雜志，1989，5（3）：145-147.

[5]洪建斌，楊子斌，王正祥，等.浮膝損傷39例療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（34）：55-57.

[6]王敦壯，李偉元，王曉波.浮膝損傷的綜合治療[J].中醫(yī)正骨，2008，20（5）：47-48.

[7]單樂群，馬保安，張勇，等.浮膝損傷合并血管損傷的處理[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，14（01）：32-34.

[8]趙偉林，鄭永義，聶柳青，等.浮膝損傷的臨床診治體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（16）：41-43.