腕舟狀骨骨折治療方法的選擇

王賢俊

【摘要】目的：評(píng)價(jià)不同方法治療腕舟狀骨折治療臨床療效，探討適應(yīng)證、禁忌癥，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析21例腕舟狀骨折病歷資料。結(jié)果：保守治療患者3例，1例骨折愈合不良；手術(shù)治療患者19例，其中切開(kāi)復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定+橈骨莖突切除術(shù)治療4例，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定12例，吸收螺釘固定術(shù)3例，手術(shù)時(shí)間23～53min，平均（30±6）min，出血量1～32ml，平均（15±3）ml，切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，平均愈合時(shí)間（8±1）周，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；出院后發(fā)生腫脹疼痛1例；返崗時(shí)間3周～5周，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至正常水平90%以上；治療后3個(gè)月VAS疼痛低于治療后8周、治療后8周低于治療前，治療后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能、握力評(píng)分高于治療后8周、治療后8周高于治療前。結(jié)論：

【關(guān)鍵詞】腕舟狀骨骨折；治療；適應(yīng)證

【中圖分類號(hào)】R722.12【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0142-01

腕舟狀骨骨折是最常見(jiàn)的腕部骨折，約占71.2%，占全身骨折2%～7%，在腕部損傷中僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，多見(jiàn)于交通事故、運(yùn)動(dòng)傷。腕舟狀骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、特殊性強(qiáng)，活動(dòng)范圍大，一旦發(fā)生骨折，骨折延遲愈合、無(wú)菌壞死風(fēng)險(xiǎn)較高，其處理一直是醫(yī)學(xué)界難題[1]。多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為對(duì)于新鮮腕舟狀骨骨折，應(yīng)及早行手術(shù)治療，但關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)、方法的選取不同醫(yī)師莫衷一是，對(duì)于陳舊性腕舟狀骨骨折治療方法的選擇更是充滿爭(zhēng)議。某院既往收治21例腕舟狀骨骨折治療方法的選擇，經(jīng)精心的治療、護(hù)理后，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

本組患者收治于2011年2月～2014年1月，21例患者均為男性，年齡19～45歲，平均（26.3±6.1）歲，左側(cè)10例、右側(cè)11例，新鮮骨折15例，受傷至手術(shù)時(shí)間1～7d，平均（3.2±1.2）d，陳舊性骨折4例，受傷至手術(shù)時(shí)間3個(gè)月～17年，平均（8±2）個(gè)月。腰部骨折17例、遠(yuǎn)端骨折2例、近端骨折2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①未合并其它類型骨折；②未合并骨質(zhì)疏松等骨病。

1.2方法

（1）陳舊性骨折處理方法：采用切開(kāi)復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定+橈骨莖突切除術(shù)治療。手術(shù)方法：①臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，以橈骨莖突至鼻煙窩處做1個(gè)6cm左右切口，逐層切開(kāi)，暴露保護(hù)神經(jīng)與血管組織，顯露橈骨莖突與橈舟關(guān)節(jié)囊，顯露骨折線；②剝離骨膜及其附著關(guān)節(jié)囊，鑿除橈骨莖突，取該處適當(dāng)松質(zhì)骨，鑿除備用；③屈掌，顯露骨折段，清除斷端纖維瘢痕組織、硬化骨，止血、沖洗，清除碎骨與凝血塊，以備用骨填充髓腔、壓實(shí)；④復(fù)位骨折，斷端置入備用骨，壓實(shí)，X線定位評(píng)估復(fù)位效果；⑤向舟狀骨遠(yuǎn)端、近端交叉釘入2～3枚克氏針，X線透視再次確認(rèn)骨折復(fù)位、內(nèi)固定效果；⑥縫合關(guān)節(jié)囊，組成縫合；⑦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，石膏托護(hù)固定，評(píng)價(jià)固定關(guān)節(jié)活動(dòng)能力；⑧術(shù)后8周行X線復(fù)查，若達(dá)到滿意效果，拔除克氏針。

（2）新鮮骨折處理方法：①X線平片檢查無(wú)異常，以CT/MRI等進(jìn)行檢查明確診斷，前壁石膏固托固定，2、4周后復(fù)查，確診后換管行石膏，間隔2～4周復(fù)查1次，直至骨折愈合；②手術(shù)治療：經(jīng)皮微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定治療，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，X透視定位，確定導(dǎo)針，投入入針，止于舟狀骨近極關(guān)節(jié)面下0.2cm，探測(cè)導(dǎo)入深度，以空心鉆擴(kuò)髓至骨折線對(duì)側(cè)，沿導(dǎo)針?lè)较蜃鲆?mm切口，皮下鈍性分離至骨膜，保護(hù)神經(jīng)等組織，導(dǎo)針引導(dǎo)下旋入螺釘；可吸收螺釘固定術(shù)，做弧形切口，微型復(fù)位鉗復(fù)位，以克氏針近端鉆入，沖洗釘?shù)溃瑪Q入可吸收螺釘，石膏外固定8周。

1.3腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分

主要評(píng)價(jià)內(nèi)容為掌屈、背伸和橈偏、尺偏，分別在術(shù)前、術(shù)后8周、術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能改善情況，

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS18.0軟件包處理所獲數(shù)據(jù)資料，以（±s）表示計(jì)量資料，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

保守治療患者3例，2、4周后復(fù)查，1例骨折愈合不良，8周后骨折均基本愈合。

手術(shù)治療患者19例，其中切開(kāi)復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定+橈骨莖突切除術(shù)治療4例，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定12例，吸收螺釘固定術(shù)3例。手術(shù)時(shí)間23～53min，平均（30±6）min，出血量1～32ml，平均（15±3）ml；所有患者切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后8周，復(fù)查X線片，骨折線模糊，骨折愈合良好，內(nèi)固定可靠；術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，平均愈合時(shí)間（8±1）周，末次隨訪未見(jiàn)骨愈合不良、壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，出院后發(fā)生腫脹疼痛1例，經(jīng)中藥外敷用藥好轉(zhuǎn)。術(shù)后均恢復(fù)工作，返崗時(shí)間3周～5周，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至正常水平90%以上。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分、握力變化。

3討論

腕舟狀骨表明多由關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，且有關(guān)節(jié)囊附著，營(yíng)養(yǎng)血管較豐富，若發(fā)生骨折，極易引起微循環(huán)障礙，并發(fā)骨愈合不良、壞死[2]。腕舟狀骨折多見(jiàn)青壯年，新鮮穩(wěn)定骨折多見(jiàn)A型骨折，新鮮不穩(wěn)定骨折為B型骨折，延遲愈合骨折又稱C型骨折，不愈合骨折分為D型[3]。A型骨折，可選擇保守或手術(shù)治療，本組3例患者因病情較輕，擔(dān)心手術(shù)額外傷害，或因費(fèi)用等原因，選擇保守治療，雖在2-4周內(nèi)出現(xiàn)1例骨折愈合不良，但經(jīng)治療后均在8周內(nèi)愈合，提示保守治療仍有一定的應(yīng)用價(jià)值；B型骨折特別是粉碎性需考慮手術(shù)治療，主要術(shù)式為內(nèi)固定治療術(shù)，本次患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)或吸收螺釘固定術(shù)，兩者各有優(yōu)劣，前者創(chuàng)傷小，利于恢復(fù)，后者無(wú)需去除螺釘，安全可靠，骨折愈合效果好，本組患者兩種術(shù)式患者均愈合均良好。

陳舊性腕舟狀骨骨折是否采用手術(shù)治療尚無(wú)定論，支持保守治療醫(yī)師認(rèn)為陳舊性腕骨骨折早期多為穩(wěn)定性但愈合不佳骨折，病情較輕，以疼痛為主要癥狀表現(xiàn)，不愈合主要原因?yàn)槲⒀h(huán)障礙，經(jīng)保守治療仍有可能痊愈，手術(shù)可能帶來(lái)額外創(chuàng)傷[4]。支持手術(shù)治療患者認(rèn)為，既然已無(wú)法愈合，提示保守治療無(wú)效，即使采取其它積極措施，也恐難奏效，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生壞死、感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能延誤治療時(shí)機(jī)。從本次研究結(jié)果來(lái)看，以切開(kāi)復(fù)位植骨克氏針內(nèi)固定+橈骨莖突切除術(shù)治療陳舊性腕舟狀骨骨折，促骨折愈合效果較好，有助于恢復(fù)患者功能，但考慮到就診患者多為青、中年人，患者自愈能力強(qiáng)，手術(shù)耐受好，成功率相對(duì)較高，對(duì)于老年人、病情較輕患者若無(wú)手術(shù)必要，仍不建議采用手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]王澍寰，主編.手外科學(xué)（第三版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：242-249，298-306

[2]劉斌，張立巖，王濟(jì)緯，等.空心拉力螺釘治療腕舟狀骨骨折療效分析[J].中國(guó)骨傷，2010，23（3）：227-228.

[3]鞠杰，王黎明.陳舊性腕舟骨骨折3種手術(shù)方式療效之比較[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，29（6）：682-685.

[4]張凱，郭濤.陳舊性腕舟狀骨骨折的治療與進(jìn)展[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，26（5）：792-793.