全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者的臨床研究

王濤等

【摘要】 目的 探討全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者的臨床效果。 方法 將48例早期非小細(xì)胞肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者分為全胸腔鏡組（研究組）22例，單純小切口組（對照組）26例，比較2組患者圍手術(shù)期的臨床指標(biāo)。結(jié)果 研究組術(shù)中出血量、術(shù)后24小時引流量、術(shù)后1d疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)等指標(biāo)均顯著低于對照組（P ﹤0.05）。兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目枚、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性（P > 0.05）。結(jié)論 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病較單純小切口手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡；非小細(xì)胞肺癌；肺葉切除術(shù)；慢性阻塞性肺疾??；

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical outcome of complete video-assisted thoracoscopic surgery（VATS） lobectomy for patients with early-stage non-small cell lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Methods We analyzed the clinical data of 48 patients with early-stage NSCLC and COPD， all patients were randomly divided into the the VATS group （observation group， 22 cases） or the routine small incision open-chest lobectomy group （control group， 26 cases）. Perioperative clinical parameters of 2 groups were compared. Results All data showed that intraoperative blood loss in patients， post-operative drainage in 24 hours， VAS score， post operation hospitalization duration of the observation group were significantly less than the control group（P<0.05）. The operative time， the mean group of lymph node dissection， incidence of postoperative complications showed there were no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Complete video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for patients with early-stage NSCLC and COPD offers less injury and a more rapid recovery than routine small incision open-chest lobectomy.

【key words 】Video-assisted thoracoscopic surgery， Non-small cell lung cancer， pneumonectomy， Chronic obstructive pulmonary disease

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0001-01

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD簡稱慢阻肺）合并肺癌在臨床上較為多見，吸煙是肺癌和慢性阻塞性肺疾病主要病因，研究表明慢性阻塞性肺疾病是肺癌的一個重要的獨立危險因素 。慢阻肺患者肺功能明顯降低，肺癌的外科手術(shù)治療常受到一定的限制。尋找一種肺癌合并慢阻肺患者能夠耐受，手術(shù)效果令人滿意，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較并發(fā)癥及創(chuàng)傷性更小、更安全的手術(shù)方式就成為本次研究的目的。

電視胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）是20世紀(jì)90年代迅速發(fā)展起來的一種全新的胸外科手術(shù)技術(shù)。胸腔鏡手術(shù)被越來越多的胸外科醫(yī)師及患者所接受2-4。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高以及手術(shù)器械的不斷改進，胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥也越來越廣泛。探尋適合胸腔鏡的肺癌手術(shù)引起了大部分醫(yī)師的重視。我院及昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科在2010年1月-2012年12月針對收治的48例早期非小細(xì)胞肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者進行分組手術(shù)，分別采取全胸腔鏡肺葉切除術(shù)及單純小切口肺葉切除術(shù)，現(xiàn)將兩組病例資料對比研究，以探討其臨床效果。

1 資料與方法、

1.1臨床資料與分組

入選標(biāo)準(zhǔn)：1.術(shù)前分期為早期非小細(xì)胞肺癌，胸部CT估計胸內(nèi)粘連不嚴(yán)重。2.術(shù)前完善肺功能檢查，F(xiàn)EV1/FVC< 70%，存在持續(xù)氣流受阻，確診為慢性阻塞性肺疾病。3.腫瘤局限于一個肺葉，直徑小于5cm。4.術(shù)前行CT、 骨掃描、PET-CT等排除轉(zhuǎn)移性病變存在。將48例早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)（研究組）：22例；單純小切口肺葉切除術(shù)（對照組）26例。2組患者的性別、年齡、吸煙與否、手術(shù)部位、病理類型、術(shù)后病理分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P >0.05），有可比性。見表1。

1.2手術(shù)方法： 2組均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，術(shù)中單肺通氣。研究組多采用3孔法，于腋中線第7或第8肋間隙做1.5cm切口為胸腔鏡觀察孔，置入胸腔鏡，觀察胸腔有無粘連，腫瘤具體位置，主操作孔位于腋前線第四肋間，長約4-6cm，不撐開肋骨，副操作孔位于腋后線第7或第8肋間處。術(shù)中使用超聲刀，多數(shù)按照肺靜脈、葉間裂、肺動脈和支氣管的順序依次處理，肺動靜脈、不全葉裂以及支氣管均予內(nèi)鏡用直線切割縫合器處理。對照組于腋下第四或第五肋間作一長約8-12cm切口，盡量不切斷背闊肌，沿前鋸肌肌纖維走向開胸，撐開器撐開肋間，操作方法與常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)相同。所有患者均行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。兩組病人術(shù)后均行靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛。術(shù)后胸腔引流量少于100-150ml則拔除胸腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)及方法

觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后24小時引流量、術(shù)后帶管時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后1d疼痛強度。術(shù)后胸痛采用視覺模擬評分法（vision analogue score，VAS；共0～10分，0分為無痛，10分為最痛，由患者盲法劃線測量）記錄。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、喉返神經(jīng)損傷、心律失常、切口感染。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，采用重復(fù)測量資料方差分析或t 檢驗。計數(shù)資料比較采用x2 檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床結(jié)果

兩組患者早期臨床結(jié)果見表2。研究組術(shù)中出血量、術(shù)后24小時引流量、術(shù)后帶管時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后1d疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。兩組在手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3.討論

慢性阻塞性肺疾病多以中老年人口居多，中國逐漸進入老齡化社會。隨著人口老齡化的進展，人民醫(yī)療衛(wèi)生健康也面臨著新的挑戰(zhàn)。多項研究表明老年、男性、吸煙是肺癌的高危因素，有COPD氣流阻塞的患者發(fā)生肺癌者遠(yuǎn)比正常人發(fā)生肺癌多5，吸煙有氣流阻塞者更為明顯。氣流阻塞被視為肺癌的高位因素之一，與吸煙等其他因素相等6。本研究中的肺癌患者均有COPD病史，男性患者占81.25%，吸煙者占66.67%，平均年齡超過60歲。因此對于有吸煙史的COPD患者應(yīng)定期檢查，對于早期發(fā)現(xiàn)肺癌，提高預(yù)后有著重要作用。

慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的患者發(fā)現(xiàn)時多為晚期，大部分患者由于肺功能差，難以耐受手術(shù)治療，此類患者多采用放化療治療。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道1，5-6慢阻肺合并肺癌患者，手術(shù)治療與放化療治療兩者存活率明顯差異。手術(shù)治療患者總的存活率明顯優(yōu)于單純放化療治療。這也為手術(shù)治療慢阻肺合并肺癌患者指明了治療方向。如果患者一般情況好，肺功能尚可，同時臨床分期較早的患者，特別是早期周圍型肺癌患者可行早期根治術(shù)，術(shù)后再行放化療，這對于提高生存率有重要作用。

比較手術(shù)出血量、術(shù)后24小時引流量及術(shù)后帶管時間，研究組較對照組明顯減少，分析其原因胸腔鏡手術(shù)是胸外科醫(yī)生借助微創(chuàng)內(nèi)鏡、高清晰電視屏幕、微創(chuàng)器械，對胸內(nèi)病變進行外科手術(shù)操作的一種微創(chuàng)技術(shù)，是一種在放大視野下進行精細(xì)操作的手術(shù)，良好的顯示以及準(zhǔn)確的操作，避免了大出血的發(fā)生，減少了術(shù)中出血及術(shù)后滲出。術(shù)后滲出多來自于切口及淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面，這是術(shù)后引流增多及術(shù)后帶管時間延長的一個重要原因。研究組不僅手術(shù)切口縮小，同時借助胸腔鏡的放大作用，局部操作更精細(xì)，止血更徹底。術(shù)后拔除胸腔引流管時間早，減少了引流管帶來的疼痛刺激，患者下床活動早，出院時間也提前。開胸手術(shù)后術(shù)口疼痛是引起術(shù)后心律失常以及繼發(fā)肺不張、肺部感染的重要因素，同時間接延長患者住院天數(shù)，增加患者對手術(shù)的恐懼度。如何降低開胸手術(shù)后疼痛成為擺在胸外科醫(yī)師面前的一道難題，比較傳統(tǒng)開胸手術(shù)，小切口手術(shù)就切口長度、術(shù)后疼痛已經(jīng)有了明顯改善，但仍避免不了撐開肋骨這樣一個開胸手術(shù)代表性的痛苦的步驟。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后疼痛程度評分、術(shù)后住院天數(shù)均明顯低于對照組。關(guān)于這一點已經(jīng)被多項對比性研究所證實。既往認(rèn)為肺葉裂發(fā)育不全是胸腔鏡手術(shù)的禁忌癥，但隨著手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)器械的改進，有效的避免了手術(shù)難點，提高了胸腔鏡手術(shù)成功率。國外文獻(xiàn)報道VATS肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.4%～14.8%7，本研究中研究組術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率為18.2 %，略高于國外報道。因本組研究患者例數(shù)偏少，隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，能逐步降低術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，術(shù)后肺部感染、肺不張、喉返神經(jīng)損傷、心律失常、切口感染的發(fā)生率研究組與對照組相比較無明顯差異，說明全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在具有微創(chuàng)優(yōu)勢的同時，并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。慢阻肺合并肺癌患者多數(shù)年齡偏大，手術(shù)創(chuàng)傷能引起機體生理及免疫功能改變，免疫功能改變主要表現(xiàn)為免疫抑制，有研究發(fā)現(xiàn)人體的免疫功能與COPD的發(fā)作及腫瘤的生長發(fā)展有一定關(guān)系。免疫抑制容易導(dǎo)致院內(nèi)感染及腫瘤擴散。因此針對這類病人來說，免疫功能保護意義重大。比較兩者圍手術(shù)期指標(biāo)，研究組手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快。對于降低手術(shù)創(chuàng)傷所引起的免疫力減低，以及能在術(shù)后較短時間內(nèi)提高患者免疫力胸腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢，這對于肺癌患者遠(yuǎn)期療效亦有幫助。

胸腔鏡手術(shù)能否完成與常規(guī)開胸手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃效果在胸腔鏡應(yīng)用于肺癌根治性切除中受到較大的爭議。本研究結(jié)果顯示，研究組與對照組淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為（11.38±1.56）枚和（11.64±1.48）枚，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明全胸腔鏡能達(dá)到和傳統(tǒng)開胸手術(shù)一樣的淋巴結(jié)清掃效果。這一結(jié)果也與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道一致2，8-9。

綜上所述，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病較單純小切口手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快。作為肺癌手術(shù)的一種方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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