成人心臟手術(shù)后急性腎損傷的研究

韓玉耿 希剛 許鎖春等

【摘要】目的：研究成人心臟手術(shù)后急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率及相關(guān)因素，了解引起AKI的危險因素及預(yù)后。方法：回顧性分析在2013年6月到2014年6月期間行體外循環(huán)心臟手術(shù)的住院患者404例，根據(jù)AKI的診斷標準分為兩組：術(shù)后AKI組，術(shù)后非AKI組。通過單因素分析及二元Logistic回歸分析心臟術(shù)后AKI的相關(guān)因素。結(jié)果：心臟術(shù)后AKI發(fā)病率：404例患者術(shù)后發(fā)生AKI患者102例，非AKI組302例，發(fā)生率為 25.2%。Logistic回歸分析結(jié)果標明，年齡（p<0.001）、ICU停留時間（p=0.027）、總住院日（p=0.024）與心臟術(shù)后AKI相關(guān)。結(jié)論：年齡是心臟術(shù)后AKI的危險因素，提示心臟術(shù)后出現(xiàn)急性損傷可能會延長ICU停留時間及總住院日。

【關(guān)鍵詞】心臟手術(shù) 腎損傷 危險因素 腎衰竭

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2013）03-0075-01

急性腎損傷（ acute kidney injury，AKI）是體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達1 %～ 30 %[1]，延長監(jiān)護室滯留時間及住院時間[2]，增加患者住院費用及死亡率[3]，預(yù)后差。及早發(fā)現(xiàn)AKI，并做出干預(yù)治療，可能會減少AKI帶來的損害。因此研究心臟術(shù)后發(fā)生AKI的相關(guān)因素及危險因素有重要意義。

資料和方法

納入標準：我院心外科在2013年6月到2014年6月期間行體外循環(huán)心臟手術(shù)的住院患者，包括瓣膜置換術(shù)、先心病手術(shù)、冠脈搭橋手術(shù)、大血管及心臟腫瘤等手術(shù)的患者。

排除標準：小于18歲、長期透析、術(shù)中及術(shù)后24小時內(nèi)死亡、心臟外傷的患者。

急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（ acute kidney injury network，AKIN）標準[4]將AKI 定義為：不超過3 個月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標志物的異常，診斷標準：腎功能突然的減退（ 在48 h 內(nèi)），Scr 絕對值升高≥26. 4μmol /L（≥0. 3 mg /dl）；或Scr 較基礎(chǔ)值升高≥50%；或尿量減少（尿量< 0. 5 mL·kg - 1·h - 1 ，時間超過6 h）。

入選患者共404例，其中男性224例，女性180例，年齡（50.21±13.41）歲，根據(jù)AKI的診斷標準分為：術(shù)后AKI組，術(shù)后非AKI組。

觀察指標：收集患者資料：性別、年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術(shù)前射血分數(shù)、術(shù)前左室舒張末徑、術(shù)中體外循環(huán)（CPB）時間、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中輸血量、術(shù)后重癥監(jiān)護病房（ICU）停留時間、術(shù)后機械通氣時間、總住院日、術(shù)前住院日。

統(tǒng)計方法：采用 SPSS19.0統(tǒng)計軟件，采用 t 檢驗、χ2檢驗作單因素分析，對有統(tǒng)計意義（p<0.05）的指標，再做二元Logistic回歸分析，p<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果。

表1 兩組臨床資料（計量資料）比較

項目 AKI組 非AKI組 p值n 102 302 男性 59（57.84） 165（54.64） 0.573年齡（歲） 56.91±10.17 47.95±13.63 0.001身高（cm） 164.26±8.01 165.55±7.85 0.643體重（kg） 60.58±10.60 59.67±10.59 0.653BMI 22.40±3.23 21.69±3.07 0.902術(shù)前射血分數(shù)（%） 61.32±8.9464.09±34.170.567術(shù)前左室舒張末徑（mm） 59.92±60.85 53.08±11.53 0.062術(shù)中CPB時間（min） 101.02±44.17 87.67±40.25 0.534手術(shù)持續(xù)時間（min） 212.67±78.14 185.03±79.50 0.095術(shù)中輸血量（ml） 845.08±461.16 730.58±698.900.897術(shù)后ICU停留時間（h） 72.36±45.24 51.82±22.47 <0.001術(shù)后機械通氣時間（h） 29.03±23.59 18.86±13.17 <0.001總住院日（天）28.38±14.69 22.53±8.06 0.004術(shù)前住院日（天） 10.46±12.75 7.74±4.77 0.009表2 Logistic回歸分析結(jié)果

p 95%CI下限 95%CI上限年齡 0.000 0.928 0.971ICU停留時間 0.027 0.977 0.999機械通氣時間 0.334 0.971 1.010總住院日 0.024 0.930 0.995術(shù)前住院日 0.152 0.984 1.112結(jié)果

心臟術(shù)后AKI發(fā)病率：404例患者術(shù)后發(fā)生AKI患者102例，非AKI組302例，發(fā)生率為 25.2%。

單因素分析顯示：年齡、ICU停留時間、機械通氣時間、總住院日、術(shù)前住院日有統(tǒng)計學(xué)意義。

選取對AKI有統(tǒng)計學(xué)意義的指標，進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果表明，年齡（p<0.001）、ICU停留時間（p=0.027）、總住院日（p=0.024）有統(tǒng)計學(xué)意義，提示心臟術(shù)后出現(xiàn)急性損傷可能與年齡、ICU停留時間及總住院日有關(guān)。

討論

心臟術(shù)后AKI病因復(fù)雜，發(fā)病機制尚不明確，因此對高危患者的及早識別有利于減輕AKI帶來的一系列損害。本院心臟術(shù)后AKI的發(fā)生率25.2%，與文獻相符。ICU停留時間、機械通氣時間、總住院日、術(shù)前住院日與心臟術(shù)后AKI相關(guān)，其余指標無統(tǒng)計學(xué)意義，與以往報道有一些差異。文獻顯示 [5-8]，心臟術(shù)后AKI可能的危險因素有手術(shù)類型、女性、老齡、充血性心力衰竭、糖尿病、緊急手術(shù)、左心室射血分數(shù)、體外循環(huán)時間過長、低心排血量、使用血管活性藥物、血容量不足和敗血癥等，但目前尚未有一致定論。原因可能與樣本量、病種構(gòu)成、心臟外科醫(yī)生及體外循環(huán)師技術(shù)、研究方法不同有關(guān)。

結(jié)合本研究結(jié)果，年齡是心臟術(shù)后AKI的危險因素。心臟術(shù)后AKI的發(fā)生增加機械通氣時間、ICU停留時間以及住院時間，無形中增加患者住院經(jīng)濟費用。發(fā)生AKI時水分及毒素不易排出，容易引起肺水腫及肺組織炎性反應(yīng)，肺表面活性物質(zhì)破壞，增加肺部感染的發(fā)生率，延長機械通氣及ICU停留時間。同時液體潴留加重心臟負擔，引起心力衰竭，最終將導(dǎo)致多器官功能衰竭，延長住院時間。

心臟術(shù)后AKI延長術(shù)后ICU停留時間及住院時間，造成患者經(jīng)濟負擔加重，并且是增加病死率的獨立危險因素[9]，應(yīng)做好積極預(yù)防。雖然其危險因素仍有爭議，但是大多數(shù)研究表明，年齡是心臟術(shù)后AKI的獨立危險因素。針對一些危險因素，圍手術(shù)期給予一系列的預(yù)防措施可能降低心臟術(shù)后AKI的發(fā)生率[10-11]，這些預(yù)防措施包括：對患者進行危險分層、已發(fā)生的腎損傷充分恢復(fù)、盡量簡化手術(shù)方式、盡量避免心肺旁路的應(yīng)用、避免造影劑和腎毒性藥物的使用、改善心血管功能等。

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