肝癌TACE術后不同影像學隨訪的優勢及限度

黃濤 劉勇 張艷麗

【摘? 要】經動脈導管化療栓塞術（TACE）是目前應用較為廣泛的中晚期肝癌患者非外科手術治療的首選方法，準確判斷肝癌TACE治療術后的療效對臨床及時把握治療時機，選擇治療方案，提高患者的生存及預后有重要意義。肝癌介入治療后重復治療的主要評價指標為AFP和影像學檢查，本文就超聲、CT、MRI幾種主要的影像學隨訪的優勢及限度做簡要綜述。

【關鍵詞】肝癌;TACE;影像學檢查方法

Hepatocellular carcinoma TACE different imaging advantages and limits of follow-up

Huang Tao，Liu Yong，Zhang Yanli（corresponding author）

（Department of Radiology radiology Luzhou Medical College Affiliated Hospital of Sichuan Luzhou 646000）

Abstract：Transcatheter arterial chemoembolization（TACE）is widely used as the preferred method of surgical operation in the treatment of patients with advanced non HCC，accurately judge the curative effect of treatment of liver cancer after TACE for clinical to grasp the timing of treatment，treatment options，it is important to improve the survival and prognosis of the patients.The main evaluation index of interventional therapy of hepatocellular carcinoma after repeated treatment for AFP and imaging examination，the ultrasound，CT，MRI several main imaging advantages and limits of the follow-up review briefly.

Key words：Hepatocellular Carcinoma? TACE? Imaging methods

原發性肝癌（primary carcinoma of liver）在我國是比較常見的、死亡率高居第二位的惡性腫瘤。而早期肝癌癥狀不典型，且惡性程度高，進展速度快，大部分病人在就診時已失去手術機會。TACE（transcatheter arterial chemoembolization）是選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動脈后，注入適量的栓塞劑及化療藥物的混合劑，使靶動脈破壞、閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死。由于對正常肝組織無損傷，也不受腫瘤大小、位置或數量的影響，現已成為中晚期肝癌非手術治療的首選方法^[1]。但由于TACE的局限性，很難一次性使所有腫瘤細胞完全壞死，且復發轉移率高^[2]。所以在TACE術后進行準確的療效評估對臨床及時把握治療時機，選擇治療方案，提高患者的生存及預后有重要意義。肝癌TACE術后重復治療的主要評價指標為AFP和影像學檢查。DSA原為金標準，但為有創檢查，不作為常規隨訪。本文就超聲、CT、MRI幾種主要的影像學隨訪的優勢及限度做簡要綜述。

1超聲

1.1常規超聲（Ultrasonography US）

超聲檢查技術由于其廉價、安全、無損傷、無禁忌等優點被廣泛用于腹部臟器病變的篩查和檢出。肝癌的常規超聲聲像圖表現多樣，可表現為單發或多發的類圓形團塊，內部可顯示均勻或不均勻的低回聲、強回聲和混雜回聲，腫瘤周邊可見完整或不完整的低回聲暈，在側后方形成聲影，因此診斷特異性較低。且當病灶較小，位置表淺，或是病灶回聲與正常肝組織接近時，常規超聲因分辨率較低常導致漏診 ^[3-4]。

1.2彩色多普勒（color doppler flow imaging，CDFI）

彩色多普勒超聲是評價肝癌的血流分布情況及血流性質常用的一種無創手段，肝癌病灶內可見豐富的動脈血供，為高速低阻血流頻譜，可發現“門靜脈偽像”，還可為肝癌侵犯周圍結構提供靈敏可靠的信息。但彩色多普勒對腫瘤血供的檢測僅局限于主干或較大分支血管的血流，而對于微細血管及低速血流的檢測存在一定局限性。尤其是肝癌患者多合并慢性肝病和肝硬化等，致使微小的復發病灶與硬化結節的鑒別診斷更加困難。而由于肋骨、肺氣、呼吸運動等影響，導致超聲對部分特殊部位（近隔頂）的病灶顯示欠清。

1.3 超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）

超聲造影也叫聲學造影，是通過靜脈注射超聲造影劑，來增強人體的血流信號，實時動態地觀察切面內病灶和肝實質血流灌注的全過程，通過相關軟件可計算出相關灌流參數，以提高病變的檢出率，并對病變的良惡性進行鑒別。肝癌超聲造影圖像與CT增強類似，表現為造影劑的“快進快出”，即動脈期明顯強化，門脈期增強信號減退，到延遲期完全減退。TACE術后如果腫瘤滅活，CEUS上表現為病灶增強部分三期均無明顯強化，呈 “黑洞樣”回聲。殘存腫瘤因體積大小不同導致在動脈期可表現為一處或多處壁結節狀、月牙狀或半環狀高增強，可作為殘存病灶的診斷依據^[5]。超聲造影具有無創、無過敏性、無運動偽影、易于重復等優勢。對低速血流也較敏感，從而客觀地獲得病灶內的微循環信息。而且國內外有學者研究證實，在診斷準確性上CEUS明顯優于常規超聲及CDFI^[6]。但在肝癌介入治療中對位置較深或血流速度較慢的病灶漏診率較大;造影增強持續時間較短，不能觀察肝癌多個切面造影的變化，且一次超聲造影只能重點觀察一個病灶三期的造影過程，多個病灶需多次注射造影劑^[7]。

2? CT

2.1常規增強CT掃描

常規CT增強是評價原發性肝癌TACE療效較常用的無創隨訪方法。大量的研究證明肝癌TACE術后，腫瘤內碘油的沉積形狀及含量直接影響治療效果。碘油沉積越密實，腫瘤壞死越明顯，反之，腫瘤的殘存、復發率越高。CT平掃可明確顯示TACE術后腫塊內致密碘油沉積狀況。而腫瘤的強化與血供密切相關，所以螺旋CT三期動態增強掃描根據不同時相CT圖像特點及三維后處理能更好地顯示腫瘤的性質、活性、血供及殘留所占比例等[8]。據文獻研究[9]，CT對較小的碘油沉積缺損區可因部分容積效應而觀察不清;多次介入后腫瘤供血肝動脈變細，且碘油缺損區可能僅靠側支循環或門靜脈供血，導致增強時強化不明顯，而碘油在CT圖像上的高密度衰減，也影響增強后對碘油周邊殘存瘤灶強化的觀察。因此受多種因素的影響，常規增強CT在評價TACE后的腫瘤殘存或復發仍有一定的困難。

2.2CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging CTPI）

CT灌注成像是在靜脈注射對比劑同時，對選定層面進行連續多次同層掃描，以獲得該層面每一像素的時間--密度（time density curve，TDC）曲線，并利用不同的數學模型，計算出各種灌注參數值，并通過色階賦值形成灌注圖像，反映的是對比劑在病灶中的濃度變化，間接反映局部組織血流灌注量的改變，評價腫瘤血管生成情況。還可在TDC圖上測量血流量（BF）、血容量（BV）、門靜脈灌注量（PVP），肝動脈灌注量（HAI）等數據，根據國內外文獻報道，腫瘤組織的TDC曲線為速升、速降型，且達峰時間明顯縮短與正常肝組織截然不同;術后以BF、BV、HAI同時增高作為腫瘤生長的標準^[10-12]。較之常規動態增強CT，CTPI的優勢在于不受碘油沉積的影響。TACE術后，碘油沉積區無血流灌注，在HAP灌注圖上成黑色，碘油稀疏或缺損區為腫瘤殘存或壞死，表現為黑色沉積區中出現血流高灌注。隨著CT設備的改進，全肝CT灌注成像顯示出巨大的優勢：（1）能全面、多方位顯示整個肝臟的灌注情況和血管立體結構，對遠離肝門區的病灶也能很好的顯示。（2）時間、空間分辨率提高，無需患者屏氣配合，不易產生漂移偽影，有利于TACE術后病灶局部活性的評價^[13]。即便是低劑量全肝CT灌注掃描病人接受的輻射量也較大。因此不宜作為常規術后隨訪。而且由于化療栓塞劑的異物刺激可引起瘤周正常肝組織的局部淋巴管炎，和非細菌性炎從而造成CTPI的誤診^[14]。

3? MRI

3.1 常規增強MRI（conventional magnetic resonance imaging）

由于碘油在MRI圖像上表現無信號，對圖像的信號強度無影響，因此在評估TACE療效方面較CT有優勢。但TACE術后殘存腫瘤在SE序列T2WI上的信號多樣，且瘤內出血、炎性細胞浸潤、粘液樣變和液化壞死均可表現為高信號，而TACE腫瘤內部的凝固性壞死在T1、T2上均為低信號。因此T2WI對判斷腫瘤的存活有一定困難，對凝固性壞死的判斷十分可靠。還可對術后存活腫瘤的包膜進行觀察，包膜的存在、完整與否極大地影響TACE的療效^[15-16]。因此MRI增強掃描對分辨腫瘤壞死組織和殘存少血供的瘤灶、活性腫瘤組織和炎性肉芽組織有一定困難^[17]。

3.2 磁共振彌散加權成像（MR diffusion—weighted imaging，MR—DWI）

DWI是利用水分子的彌散運動特性進行成像，能夠直接觀察到人體的細胞結構和細胞周圍以及內部水分子的運動。肝癌TACE術后，腫瘤細胞大量壞死，微循環障礙，細胞膜完整性遭到破壞，導致水分子擴散能力增強，表觀擴散系數（ADC）值升高，DWI上表現為低信號，一旦腫瘤殘存或復發，腫瘤細胞增殖，細胞間隙變小，水分子活動受限，ADC值變小，DWI呈現出高信號 ^[18]。ADC圖能夠定量分析擴散過程，存活瘤和壞死瘤的ADC值有明顯差異。潘奇^[19]等以TACE術后動態增強掃描早期瘤灶壞死≥50%為標準，以DWI結合增強掃描將32例肝癌患者分為有效及無效2組進行對比分析，結果顯示無效組術前ADC值低于有效組，有效組術后ADC值高于無效組，有效組治療前、后ADC值變化顯著，無效組變化不大。彌散程度受b值的影響，b值越大，ADC值越小，受血流灌注影響就越小，越能真實地反映水分子的擴散運動。隨著b值上升，偽影增加，圖像變形嚴重，圖像質量隨之降低，因此在實際工作中應綜合考慮圖像質量和反映組織擴散真實度方面選擇合適的b值。

3.3 磁共振波譜成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）

MRS屬于無創傷性定量分析活體器官組織代謝方法。肝臟MRS能夠被應用于針對原子核的科學測定，當前應用比較廣泛的有1H及31P。其中1H主要被用來檢測肝臟中膽堿（Cho）、脂質（Lip）等物質的含量。因Cho與細胞磷脂生物合成有關，其標志著細胞增殖的活性。卞讀軍^[20]等對25例肝癌患者，分別在TACE術前后進行MRS檢查，發現TACE使肝癌細胞Cho/Lip比值顯著降低，如腫瘤復發則明顯升高。但波譜成像技術對設備要求較高，成像時間過長且易受呼吸運動影響、數據處理煩瑣，研究樣本少，技術參數不統一等制約著其在臨床中的應用和推廣。

3.4 磁共振灌注成像（MR perfusion weighted imaging，PWI）

PWI是運用EPI成像技術對局部組織在造影劑通過時發生的局部磁敏感性的改變，從而可以用來檢測局部血流的灌注量。其原理及目的與CTPI類似，造影劑注入后，腫瘤血管首先強化，血管內外濃度梯度最大，通過此時信號強度改變的最大速率（SSmax）、局部肝血容量（rHBV）、局部肝組織血流（rHBF）和血流平均通過時間（MTT）可以反映腫瘤的血流灌注率;另外根據信號強度——時間曲線，可以了解組織或病變區域血液動力學特征，評價微循環狀態。國內外學者研究認為TACE術前所有的腫瘤，除了壞死區域在rHBV圖上都表現為高灌注，術后大部分腫瘤都表現為明顯的低灌注，時間-信號曲線表現為灌注階段信號幅度快速大幅回落，一旦對比劑重分布至細胞外間隙，信號回落消失。肝癌TACE治療后殘留組織顯示為高灌注區，血管造影為富血供區 ^[21]。由于需要的對比劑劑量小，所以團注效果好，而且幾乎沒有輻射損傷，但PWI方法還不夠成熟，設備硬件設施技術復雜、成本高昂^[22]。

綜上所述，不同影像學檢查方法在肝癌TACE術后隨訪中有重要價值且各有優缺點，用幾種影像學方法互為補充能提高對殘留或復發腫瘤病灶的檢出，大大提高其評估肝癌介入治療療效的價值。

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