手術治療跟骨骨折48例分析

胡建軍

【摘? 要】目的? 探討不同手術方式治療根骨骨折效果之優劣。方法?? 采用單純閉合復位斯氏針內固定術與切開復位+植骨鋼板內固定術治療根骨骨折48例。結果? 48例手術后均獲隨訪，時間6～48個月，平均12.2個月。骨折全部愈合。斯氏針內固定術31例，優8例，良14例，差9例，優良率70.9%，鋼板內固定術17例，優12例，良4例，差1例，優良率94.1%。術后并發癥：斯氏針內固定者無感染及皮膚壞死發生。鋼板內固定者，切口延遲愈合2例，其中1例刀口部分裂開，2個月愈合，無皮膚壞死及感染發生。結論 對嚴重粉碎性跟骨切開復位并一期植骨是治療的首選方法。

【關鍵詞】跟骨;骨折;植骨;內固定術

1資料與方法

1.1一般資料? 我院子1999年12月至2010年10月共行手術治療跟骨骨折48例（48足），男46例，女2例，年齡26～61歲，平均年齡41歲。均為高處墜落傷。早期治療跟骨骨折均采用閉合復位斯氏針內固定術（31例），后期均采取切開復位鋼板內固定手術治療（17例，其中15例給予一期植骨）。

1.2手術方法及結果

1.2.1 斯氏針內固定術、

1.2.1.1 閉合復位斯氏針內固定術?? 手術時間及術中復位固定?? 手術時間在傷后3小時～3天內進行。采用在跟骨結節上方跟腱止點內外側進針，各小切口縱行置入2枚斯氏針。在C形臂監測下，斯氏針進入到骨折線附近暫停進針，向下牽引，同時助手跖屈足弓，手法牽拉整復Bohlers角。對骨折粉碎程度重患者，同時用1枚斯氏針在跟骨內側進針，撬撥復位盡量將塌陷骨折塊撬起。握緊雙手擠壓跟骨兩側使增寬跟骨復位，然后繼續向前置入2枚斯氏針固定于跟骨前部。[1] 術后處理：足部仔細包扎，石膏夾外固定1～2個月。拆石膏前鼓勵病人進行足趾活動，斯氏針一般固定2個月。X線檢查骨折愈合后，一般2～3個月開始逐漸負重。

1.2.1.2 ?結果

根據足外形，踝關節活動范圍，有無行走疼痛，Bohler角正常。優：足外形正常，踝關節活動正常，無行走疼痛，Bohler角正常;良：足外形正常，跟關節活動正常，行走時有輕度疼痛，Bohler角正常;差：足外形正常，踝關節活動部分受限，走行時疼痛明顯，Bohler角小于25度。[2]?? 本組31例，隨訪1～5年。療效優8例，良14例，差9例。優良率70.9%.

1.2.2? 切開復位鋼板內固定術（17例）

1.2.2.1 手術時間??? 手術時間在傷后3小時～5天內進行。盡量爭取傷后早期局部腫脹不明顯時手術;若時間偏長，局部存在較嚴重的水腫時，加用脫水藥物，爭取3～5天內手術。

1.2.2.2?? 手術中的復位、固定? 取側臥位，患足在上。手術在腰麻中、止血帶控制下進行，采用標準足跟上外“L”形切口[3]。切口取圓弧形，使切口暴露好。自外踝尖上4～6cm，腓骨緣后1～1.5cm始，縱行向下，至底外側皮膚交接處轉向前，達第5跖骨基底上緣，切開皮膚，皮下組織，勿行皮下剝離，盡可能避免破壞皮膚血運，避免用拉鉤牽引皮膚，并減少皮膚壞死，切開時注意保護腓腸神經，腓骨長短肌腱，自跟骨表面用銳刀直接緊貼跟骨外側壁將整塊皮膚等軟組織向下剝離，達距骨下關節外、后緣。將皮瓣、腓骨長短肌腱向上牽開，充分暴露距下關節間隙外、后側。在盡量保持外側壁骨塊形態完整前提下，利用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉的關節面，把外側壁骨塊呈活頁狀分翻開，直視下將關節內骨塊按跟骨解剖形態進行復位，同時用一枚粗克氏針經跟骨結節頂點插入撬撥，足跖屈復位，恢復跟骨前、中、后關節面的正常解剖位置，恢復Bohlers和Gissanes角。然后將增寬的跟骨內外側進行對向擠壓復位，恢復跟骨高度。對于骨缺損明顯者，取自體髂骨植骨，骨折復位滿意者，用克氏針臨時固定，復位外側壁并壓平，行可塑形跟骨鋼板固定，克氏針應固定在未碎裂的骨折塊上，或通過鋼板固定到對側的載距突或內側壁的完整骨折塊上，以及跟骨前部、跟骨結節這些不容易移位、密度較高的部位。切開復位的關鍵是恢復結節部骨塊與載距突或內側壁骨塊的軸向排列，保證內側壁骨折無內翻成角。C臂機透視攝片，觀察跟骨形態、關節面是否滿意。關閉創口時，術野內放置引流皮片，創口加壓包扎，縫合皮下時要做到嚴密縫合和避免損傷腓腸皮神經。患肢小腿石膏托固定于中立位。

1.2.2.3術后處理 常規放置皮片引流48h，滲出多者可適當延長。常規使用抗生素、止血藥、脫水劑;14天左右拆線，滲出超過1周者，適當延長拆線時間;抬高患肢，24h后足趾被動活動，48h后，趾、腓腸肌主動活動。

1.2.2.4結果

本組病例17例，隨訪6～40個月，平均11.2個月，骨折全部愈合，平均愈合時間2.4個月。并發癥：切口延遲愈合2例，其中1例刀口裂開，2個月始愈合，無感染及皮膚壞死發生。采用前面方法進行術后功能評價：其中優12足，良4足，，差1足，優良率94.1%

2? 討論

跟骨骨折大多波及跟距關節面，造成跟距關節面塌陷、骨質缺損、跟骨變形、Bohler角縮小。單純經皮斯氏針撬撥復位僅跟骨舌形骨折無其他骨折線、不使外側壁增寬或不伴有原骨折線處的明顯移位者手術效果好;其他粉碎性骨折復位效果大部分不滿意或復位當時較滿意，術后骨折又逐漸移位。通過切開復位并植骨鋼板內固定，能使骨折復位穩定可靠，并恢復了跟骨的形態及跟骨關節面平整，避免跟距關節創傷性關節炎等引起的疼痛。（對2例未植骨患者，骨缺損致局部空虛，患者負重后有變形改變。）

綜上所述，跟骨粉碎性骨折需手術治療者應盡量行骨折切開復位并植骨內固定，方能取得較滿意療效。

參考文獻：

[1] 盧世璧 主譯.坎貝爾骨科手術學，第9版.濟南：山東科學技術出版社，2011.2

[2] 陸裕樸.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社，1991，725.

[3] Roy Sanders.Current concepts review displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg（Am），2000，82（2）：225-250.