16例食道高危異物內鏡治療體會

馬瑞卿

【摘? 要】目的? 評價內鏡下對食道高危異物取出術的應用價值。方法? 對16例食道高危異物取出的方法、過程、技巧治療詳細述說與探討。結果? 手術全部成功，無大出血及穿孔并發癥，經過隨診與復查，患者因異物造成的創口全部在短期內愈合，且無功能性損傷。結論? 內鏡下治療食道高危異物是一種安全、經濟、創傷小的治療方式，值得推廣。

【關鍵詞】內窺鏡下治療;食道高危異物

隨著消化內鏡治療的不斷提高與廣泛開展，通過內鏡對消化道異物的取出成功率也越來越高，有資料顯示食道異物在上消化道異物中占有相當的比例。因此，對食道異物的取出成功與技巧具有重要的臨床意義與探討價值。但有關內鏡下食道高危異物，尤其是雙端均刺入食道壁內的骨刺類異物的取出技巧方面探討較少。我院自1997～2012年成功進行16例內鏡下高危長形異物且雙向刺入食道壁內的手術，療效滿意，無一例并發癥。現總結經驗與技巧如下：

一、臨床資料

本組病人16例，男12例、女4例。年齡在18-74歲不等，平均35歲。其中金屬釘針2例，竹簽2例，可活動性連體義齒4例，動物骨刺8例。其患者均有明確的異物吞食史，來院后均訴食道有明顯的異物感和不同程度的燒灼刺痛感，伴有吞咽困難及吞咽時疼痛加劇，病史從2小時到8小時不等。

二、器械研究

FG-201FP電子內鏡，GIF-Q260電子胃鏡，不同品牌的鼠嘴異物鉗、鱷魚嘴鉗、網籃型鉗、三爪鉗、外套管、套扎器帽、橡皮頭型異物鉗。

三、術前準備

術前詳細詢問病史，如果是金屬異物可先行胸透檢查，對異物的部位、形態、大小進行初步了解，然后安慰鼓勵病人取得信任與配合。術前15-20分鐘肌注安定10mg、阿托品1mg，認真做好術前麻醉工作。可用1-2%利多卡因或1-2%的丁卡因每隔2分鐘咽部噴霧一次，反復進行3次噴霧。因為良好的咽部麻醉是手術成功的關鍵。將注水瓶內加入100ml的生理鹽水，再加入8mg去甲腎上腺素或100ml生理鹽水加血凝酶4KU以備局部止血應用。

四、操作方法

進鏡動作要輕柔緩慢，避免大量注水及注氣而引起病人的不適與劇烈反應。邊進鏡邊仔細觀察，發現異物時確定異物的部位與屬性，根據長短、形態及刺入食管壁的部位與深度，正確而及時的做出器械選擇。在取異物前，首先在刺入食管壁的兩端選擇一端讓它脫出食管壁處于游離狀態。選擇條件：1.部位距門齒稍遠的一端。2.深度稍淺的一端。3.刺入創口較松動的一端。4.刺入創口膿性分泌物較多一端。其方法是隨病人的呼吸節律或食管壁的蠕動節律，用鏡頭戴橡皮頭異物鉗輕輕按壓異物刺入創口周圍的食道壁，只要動作準確到位，刺入的異物就會立即從食道壁滑脫而處于游離狀態。然后用合適的異物鉗將另一端從食道壁拔出。在這個過程中要不斷通過注水管向創口噴灑稀釋的去甲腎上腺素或血凝酶以起到止血作用。異物完全從食道壁拔出后，再根據異物的形態和長短選擇合適的取出器械。如活動性連體義齒及棒狀雞骨就選用圈套器，而長扁形魚刺及竹簽、鐵釘類則選用鼠嘴及鱷嘴鉗。注意夾住異物的異物鉗要與胃鏡一并退出。退鏡時盡量使異物的縱軸與食道長軸平行。病人要仰頭至最大限度，使咽喉與口腔呈直線，套出異物盡量讓異物尖端向下，并可在鏡頭外加套帽，以避免尖銳物刺傷咽喉部粘膜<1>。

五、術后處理

術后病人要留院觀察。尤其是創口深、異物停留時間長、有局部創口感染的病人要嚴防食道壁穿孔的發生。在嚴密觀察的同時要給予有效時間的禁食或流質飲食，必要時給予抗感染治療。

六、結果

本組16例患者均為成年人，在診療過程中能主動配合。14例患者病史均不超過3小時，僅有2例病史分別為6小時及8小時，診治過程較順利，手術全部成功，且無大出血及穿孔等并發癥。異物嵌頓在第一狹窄部位的8例、第二狹窄部位的6例、第三狹窄部位的2例。經過隨診及復查，患者因異物造成創口全部愈合。

討論：在16例患者中無幼兒及不配合者。如果屬于前兩者病人在手術前是否考慮全麻手術，這要根據患者情況及適應癥。病人在就診中如疑有異物最好直接做胃鏡檢查。不提倡鋇餐檢查，以免因鋇劑的覆蓋而延誤內鏡的診治<2>。并且要嚴格掌握其內鏡治療的適應癥。必須在各種條件都準備充分的情況下方可進行試取<3>。對無把握及潛在危險性較大的患者要慎重，不宜盲目試取。但許多內鏡專家通過多年的臨床經驗認為內鏡下治療是處理食道異物的優先選擇方法。成功率高，失敗和穿孔的比例也較低。比起外科手術更是經濟簡便，患者樂于接受，值得探討與推廣。

參考文獻：

[1] 吳錫深.經內鏡取胃腸道異物消化道內鏡術.1992.2 85-86

[2] 孔慶印，曾憲忠，李兆申.美國消化道異物處理指南，中國消化內鏡雜志.2004，21：69-70

[3] 高澤玲，蔣燕，高澤花.內鏡下罕見異物取出體會.實用醫技雜志.2006，13：1304-1305