老年男性腰椎間盤突出癥患者術前導尿時機的選擇

李丹妮 李媛媛 李夏冰 蔣坤 唐仁琴 張榮梅 熊娟

【摘要】目的：探討骨科老年男性腰椎間盤突出癥患者術前導尿的最佳時機。方法：選擇符合條件的骨科老年男性腰椎間盤突出癥經后路行髓核摘除術患者40例，按隨機數字表法分為實驗組（n=20）和對照組（n=20）。對照組在手術前30min行規范導尿術，實驗組在硬膜外麻醉起效后行規范導尿術，觀察兩組患者導尿前5min和導尿成功后即刻的血壓與心率變化及一次導尿成功率，并使用疼痛評估表對導尿過程中疼痛程度進行評估。結果：兩組患者在導尿前5min血壓及心率比較差異無統計學意義（P>0.05），在導尿成功后即刻測得的血壓及心率變化差異有統計學意義（P<0.O1）；一次性導尿成功率實驗組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；導尿過程中疼痛程度比較，實驗組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：骨科老年男性腰椎間盤突出癥經后路行髓核摘除術在硬膜外麻醉起效后行規范導尿術，對患者血壓及心率影響較小，且可減輕導尿時的疼痛不適，是骨科老年男性腰椎間盤突出癥行髓核摘除術導尿的最佳時機。

【關鍵詞】骨科；老年；男性；腰椎間盤突出癥；髓核摘除術；導尿

【中圖分類號】R472【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0046-01

導尿術是指在嚴格無菌操作下，用導尿管經尿道插入膀胱引流尿液的方法[1]。骨科腰椎間盤突出癥患者經后路行髓核摘除術，術中需采取硬膜外麻醉易導致尿儲留且手術體位為俯臥位壓迫膀胱因此需行導尿術。腰椎間盤突出癥屬于退變性疾病，老年男性患者多患有前列腺增生使后尿道延長、彎曲，常有尿道狹窄，而男性患者的三個生理性彎曲，加上導尿本身是一個侵入性的操作，患者常常精神緊張，增加了導尿的難度，導致患者有血尿及疼痛癥狀的發生[2]。有文獻報道[3]，剖宮產術前在麻醉后導尿減輕了患者的疼痛不適及尿道損傷。因此，為提高一次性導尿成功率，減少導尿對患者的不適，本研究選擇40例骨科老年男性腰椎間盤突出癥經后路行髓核摘除術患者作為研究對象，以期為選擇合適的導尿時機提供依據。

1.資料與方法

1.1一般資料

2012年1月-2012年4月在骨科腰椎間盤突出癥經后路行髓核摘除術的老年男性患者40例。納入標準：年齡60-79歲，無嚴重心血管疾病，如有高血壓病需服用降壓藥血壓控制在正常范圍（<140/90mmHg），無馬尾神經損傷，語言交流正常，能正確回答問題。排除標準：有嚴重心血管疾病；高血壓控制未達標；有馬尾神經損傷；患有精神心理障礙及感覺障礙。按隨機數字表法將患者分為實驗組（n=20）和對照組（n=20）。兩組患者經濟狀況、文化程度及導尿管型等一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2方法

兩組患者均用湛江市事達實業有限公司產的一次性14F導尿包，導尿包中包含14F的導尿管、引流袋、檢查手套、導管夾、塑料鑷、非注射用注射器、消毒棉球、塑料試管、孔巾、鋪巾、潤滑劑、紗布塊止水器。在嚴格無菌操作下行規范導尿術。對兩組病人術前向病人解釋導尿的必要性，對照組患者導尿過程囑患者張口深呼吸，減輕尿道括約肌的緊張。因有文獻報道，右側臥位可提高前列腺患者導尿的成功率，因此對兩組中患有前列腺增生的老年男性均采取30°右側半臥位（腰部，臀部用軟枕墊高30°），雙腿保持自然分開狀態。用液體石蠟充分潤滑導尿管，左手提起陰莖與腹部呈100°～120°，右手持尿管緩慢插入尿道，進入12～15cm到達前列腺部，如感有阻力，將左手拇指與食指分別置于陰莖的背部和腹部，稍用力向上提起，右手稍用力并固定尿管，將尿管緩緩推進，見尿液再將進尿管4～5cm，打氣囊固定尿管[4]。實驗組老年男性患者記錄導尿前5min和麻醉起效后導尿成功后即刻測得的血壓及心率。對照組老年男性患者記錄導尿前和導尿成功后即刻測得的血壓及心率。測量血壓心率均使用臂式電子血壓計測量右側血壓，以降低其誤差性。根據Wong-Banker面部表情量表評估患者在導尿過程中的疼痛程度，從微笑至哭泣依序為：不痛、有點痛、輕微疼痛、疼痛明顯、疼痛嚴重、劇痛。根據實驗組與對照組患者面部表情作出評估，然后再通過與患者口頭或書面方式交流獲得其主觀疼痛感受，對比觀察，以上工作由2名有經驗護士共同完成，以減少誤差[5]。

1.3統計學分析

建立數據庫，采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計量資量采用t檢驗，計數資量采用x2檢驗。

2.結果

2.1兩組患者導尿后的血壓及心率情況比較差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

3.討論

3.1不同導尿時機對血壓及心率的影響

手術及手術前的準備都是一種應激源，術前的導尿可加重患者恐懼和焦慮的情緒[6]。手術患者越臨近手術，恐懼焦慮程度越高[7]。強烈的心理反應通過交感神經，使垂體—腎上腺皮質分泌增加，從而導致血流動力學改變，如心率，血壓的升高[8，9]。表1表明麻醉后使患者恐懼和焦慮情緒減輕，對麻醉后患者心率及血壓的影響不明顯。

3.2不同導尿時機對導尿成功率的影響

老年男性導尿受阻部位主要是尿道前列腺部和由尿道括約肌分布的膜部，當導尿插入尿道時引起病人反射性緊張，尿道括約肌收縮后，使得尿道變得更窄，強行插入不僅受阻致導尿失敗而且增加了病人的痛苦。表2說明麻醉后導尿使得括約肌舒張，尿道松弛，從而使得插入尿管順利，提高了一次性導尿的成功率。

3.3不同導尿時機對疼痛的影響

尿道有豐富的神經末梢，導尿時，尿管刺激尿道致括約肌收縮加強，尿道阻力增加，導致尿管插入困難，而男性尿道的特點：3個狹窄，即尿道口，膜部和尿道外口；兩個彎曲，即恥骨下彎和恥骨前彎[10]。也加大了導尿的困難，嚴重可引起黏膜的損傷[11]。導尿時引起膀胱痙攣和由于恥骨上區、膀胱三角區受刺激引起的尿道口疼痛[12]。表3說明麻醉后導尿，麻醉使得神經反射遲鈍，各種刺激敏感度降低，從而使得疼痛感覺降低，尿道阻力減少，對尿道黏膜損傷程度減少，比較容易成功，因而減輕了患者的疼痛。