關(guān)于兒童血液透析的血管通路的研究綜述

梅彩云 高弼虎

【摘要】隨著血液透析技術(shù)發(fā)展，在終末期腎臟病的患兒中接受血液透析人數(shù)在增加。在兒童進(jìn)行血液透析前，準(zhǔn)備好良好的血液透析血管通路是重要的一步。本文現(xiàn)將作一篇關(guān)于兒童血液透析的血管通路及其進(jìn)展方面的綜述，尤其詳細(xì)介紹——兒童透析患者的血管通路的分類、各種血管通路應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)、選擇原則、護(hù)理發(fā)展方向。

【關(guān)鍵詞】；兒童；血液透析；血管通路

【中圖分類號】R518【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0038-01

對于終末期腎臟病兒童來說，腎移植是長遠(yuǎn)的治療手段，但成功移植比預(yù)期要付出的多。因此在終末期腎臟病的患兒中接受血液透析人數(shù)在增加，據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)年度報(bào)告顯示：2001年接受血液透析的兒童數(shù)是1000，而2011年是1508.[1]在成人領(lǐng)域透析技術(shù)已較成熟，而在兒童領(lǐng)域起步較晚。上個世紀(jì)末期我國透析技術(shù)在兒童中應(yīng)用才剛剛起步，但現(xiàn)今它已廣泛應(yīng)用于兒童各種疾病，尤其是兒童腎臟疾病。除此，在兒童多臟器衰竭、中毒和免疫性疾病等疾病中它起到了至關(guān)重要的作用。

在兒童進(jìn)行透析前，最重要的一步——準(zhǔn)備好良好的透析血管通路。血液透析順利有效完成很大程度上依賴于穩(wěn)定良好的血管通路的建立，因此，它對于兒童血液透析患者的重要性不言而喻。但是現(xiàn)今關(guān)于兒童透析的血管通路方面的文獻(xiàn)資料，與成人相比較少。所以，本文將詳細(xì)介紹---兒童血液透析患者的血管通路分類，優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)征、選擇原則、護(hù)理及發(fā)展方向，供大家在臨床上參考。

1兒童血管通路選擇

1兒童血管通路分類

a：動靜脈內(nèi)瘺：包括自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）、人造血管移植內(nèi)瘺（AVG）等。b：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）；CVC傳統(tǒng)意義上包括中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管和中心靜脈永久導(dǎo)管，而依據(jù)北美血管通路協(xié)會血液透析通路最新標(biāo)準(zhǔn)的定義，根據(jù)是否建立隧道、根據(jù)是否帶滌綸套，分為無隧道無滌綸套導(dǎo)管（也叫非隧道導(dǎo)管non-tunneledcatheter，NTC，或無滌綸套（non-cuffedcatheter，NCC，或稱臨時(shí)導(dǎo)管）和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（Tunneledcuffedcatheter，TCC，

或稱長期導(dǎo)管）[2]。C：外周血管直接穿刺.

2兒童血管通路的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)征

小兒患者長期血液透析效果和生存質(zhì)量依賴于穩(wěn)定可靠血管通路建立。穩(wěn)定可靠的血管通路要求：（1）能提供大于3～5ml/（kg？min）穩(wěn)定足夠的血流量；（2）可以反復(fù)使用，操作簡便；（3）不容易出現(xiàn)并發(fā)癥，比如感染、血栓、缺血等。[3]

2.1.動靜脈內(nèi)瘺

由于兒童血管纖細(xì)、皮下脂肪厚、不清楚的體表血管標(biāo)示及患者不配合，建立有效的動靜脈內(nèi)瘺并不容易。但是，被K-DOQI推薦的終末期腎臟病患兒的的永久性血管通路是自體[]動靜脈內(nèi)瘺或人造血管內(nèi)瘺，并為1年內(nèi)不能進(jìn)行腎移植、體重超過20kg的需要血液透析的兒童推薦的血管通路是AVF或AVG[4]。K-DOQI、CPM、FFI等研究指南中均認(rèn)為自體AVF是透析患者的第1選擇。而對于部分血管條件較差，不能行AVF的患者來說，AVG是第2選擇，但是AVG價(jià)格昂貴，技術(shù)要求較高，因此選擇AVG較少。

AVF手術(shù)選擇部位的原則：先上側(cè)肢體后下側(cè)肢體，先非慣用側(cè)肢體后慣用側(cè)肢體、先遠(yuǎn)端后近端、先選自體血管后人造血管；部位不僅可在上肢前臂，也可在軀干、下肢等；自體動靜脈內(nèi)瘺最優(yōu)選擇--靜、動脈端側(cè)吻合。[5]

AVF手術(shù)術(shù)后應(yīng)建議患兒適當(dāng)抬高手術(shù)側(cè)肢體以便減輕水腫。同時(shí)，術(shù)者應(yīng)密切聽診內(nèi)瘺是否有雜音、觀察傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等。術(shù)后常規(guī)使用罌粟堿，抗菌素及抗凝劑是不被建議常規(guī)應(yīng)用的，但人造血管內(nèi)瘺術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染。握球等肌肉鍛煉建議在術(shù)后7天進(jìn)行。穿刺順序與方法：我們通常建議責(zé)任護(hù)士采用階梯式或紐扣式從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行穿刺，最好避免定點(diǎn)穿刺及吻合口附近穿刺.

AVF血管通路優(yōu)點(diǎn)（與CVC相比）：較低的感染率及血栓形成、透析更充分、通路壽命長、更大的活動自由（如游泳和洗澡等）；缺點(diǎn)是成熟時(shí)間長（需要近2-6個月）、穿刺時(shí)疼痛、透析時(shí)前臂需固定等。

依據(jù)DOPPS（透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究）報(bào)道，在澳大利亞、意大利、新西蘭、法國、西班牙、英國等國家，AVF的使用率為67%一91%，而在比利時(shí)、加拿大、瑞典為50%～59%；在美國，AVF使用率從24%升至47%，但在意大利、德國、西班牙卻是下降的。然而，AVG的使用下降了近50%（從1996年58%到2007年的28%。

2.2.中心靜脈置管（CVC）

盡管AVF關(guān)聯(lián)到更高的生活質(zhì)量及透析效果，K-DOQI更優(yōu)先推薦AVF作為首選通路，但實(shí)際上兒科腎臟病專家在短期血液透析時(shí)更喜歡用CVC作為通路。在進(jìn)行血液透析的兒童中，大家最常選用的血管通路依舊是CVC。據(jù)國外NAPRTCS發(fā)現(xiàn)——78.9%的血液透析的患兒將CVC作為主要血管通路，AVF只占12.3%，AVG占8.5%。

2.2.1無隧道無滌綸套導(dǎo)管（NCC）--導(dǎo)管置入部位有：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。

在各種中毒，急性腎衰竭，自體動靜脈內(nèi)瘺未成熟時(shí)，我們通常首選NCC。除此之外，急性心力衰竭、膿毒癥、腫瘤溶解綜合征等疾病需要短期血液透析時(shí)我們也常用NCC.

據(jù)NFK/K-DOQI指南推薦，CVC首選置入血管為右頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)點(diǎn)：感染率低，血流量好，技術(shù)難度中等，保留時(shí)間較長，日常活動不受限；缺點(diǎn)：因頸內(nèi)靜脈緊鄰頸內(nèi)動脈，容易出現(xiàn)血腫及誤穿，同時(shí)因解剖位置易變異，容易出現(xiàn)心律失常、血腫、血?dú)庑氐戎霉懿l(fā)癥。

股靜脈置管--因小兒股靜脈置管易污染且易滑脫，通常我們不作為首選，以下情況除外：已不適合置管于頸內(nèi)靜脈或頸內(nèi)靜脈置管不成功的兒童。股靜脈置管優(yōu)點(diǎn)：因解剖位置相對固定操作成功率高；缺點(diǎn)：因股靜脈臨近會陰易污染，血流量不足，保留時(shí)間短，易滑脫等。

鎖骨下靜脈置管法優(yōu)點(diǎn)：不易感染，血流量好；缺點(diǎn)：操作難度大，因毗鄰動脈極易誤穿出現(xiàn)血腫、因毗鄰重要臟器，容易出現(xiàn)血?dú)庑亍⒈蹍采窠?jīng)損傷等置管并發(fā)癥。據(jù)國外報(bào)道，鎖骨下靜脈置管不僅存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，長期也會導(dǎo)致血管狹窄從而破壞血管通路。

穿刺后護(hù)理建議常規(guī)使用普通肝素溶液封管預(yù)防血栓形成。術(shù)者穿刺成功后應(yīng)觀察穿刺部位有無紅腫及滲血，責(zé)任護(hù)士在每次透析前或不透析時(shí)隔日更換局部插管傷口敷料[6]

2.2帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（Tunneledcuffedcatheter，TCC，或稱長期導(dǎo)管）。

TCC因其帶隧道及帶滌綸套，相對[]NCC，它更不易感染同時(shí)保留時(shí)間更長。通常半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患兒，不能建立AVF也不能進(jìn)行腎移植的患兒以及AVF還未成熟而需等待較長時(shí)間的患兒，我們可考慮應(yīng)用TCC。除此之外，不能建立AVF且需要長期血液透析的患兒，我們也推薦應(yīng)用TCC。

其優(yōu)點(diǎn)是（1）較NCC，感染率低；（2）可以使用時(shí)間相對較長；缺點(diǎn)：長期容易導(dǎo)致血栓形成，相對AVF長期血液透析效果差，除此對術(shù)者技術(shù)要求高并且目前國內(nèi)供應(yīng)兒童的管路相對較少。所以目前在國內(nèi)，TCC在兒童血液透析中應(yīng)用不多。

2.3外周血管直接穿刺法：

主要應(yīng)用于體表血管標(biāo)示清楚且大于5歲的不適合中心靜脈置管的或短期透析的患兒；常見穿刺靜脈血管：肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、股靜脈或大隱靜脈。若不滿意，部分患者穿刺于橈動脈，尺動脈、肱動脈或足背動脈。建議血液透析結(jié)束后常規(guī)應(yīng)用肝素液封管。每日通管1次，可保留1周。

外周血管直接穿刺法優(yōu)點(diǎn)：穿刺快且容易。缺點(diǎn)：兒童血管纖細(xì)直接容易導(dǎo)致出血、血管損害、血腫等；除此，直接穿刺容易給患兒造成痛苦及恐懼；所以目前并不推薦外周動靜脈直接穿刺為血液透析兒童的首要通路。[7]

3.結(jié)語

綜上所述，在兒童血液透析時(shí)，血管通路關(guān)聯(lián)著患兒的長期生活質(zhì)量及透析效果。與成人相比，由于兒童存在特殊的生理特點(diǎn)，我們在選擇血管通路時(shí)，不僅要依據(jù)患兒的病情，同時(shí)還要考慮到患兒年齡、體重、移植前需要等待的時(shí)間、患兒合作程度等，從而提高血液透析效果及生活質(zhì)量。結(jié)合我國患兒國情及各種國際指南，關(guān)于血液透析的兒童血管通路的選擇與使用我們建議：AVF依舊是我們首選的長期血管通路。在手術(shù)前建議進(jìn)行血管超聲檢查，血管直徑細(xì)小的患兒可以通過握拳鍛煉來增加血管直徑。在緊急或短暫血液透析時(shí)，我們首選NCC，首選置入血管為右頸內(nèi)靜脈。在無法建立AVF且需要長期血液透析的患兒，腎移植等待時(shí)間較長的患兒，我們可以考慮應(yīng)用TCC，但是結(jié)合我國國情目前應(yīng)用較少。隨著自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)不斷成熟，同時(shí)外周血管直接穿刺并發(fā)癥多，目前我們不推薦外周血管穿刺為首要血管通路。希望通過這篇文章供大家在臨床上參考。

參考文獻(xiàn)

[1]RossanaB.T，MattooA.J，GauravK.Reta1Reducingcentralvenouscathetersinchronichemodialysis—acommitmenttoarteriovenousfistulacreationinchildrenPediatrNephrol2014，29：2013–2020.

[2]LeeT，MokrzyckiM，MoistL，eta1.Standardizeddefinitionsforhemodialysisvascularaccess[J].SeminDial，2011，24：515-524.

[3]王輝沈穎梁穎.兒童血液凈化血管通路的相關(guān)問題[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，3，330-332.

[4]NationalKidneyFoundation.KDOQIclinicalpracticeguidelinesand

clinicalpracticerecommendationsfor2006updates：hemodialysisadequacy，peritonealdialysisadequacy，andvascularaccess.AmJKidneyDis2006；48（Suppl1）：S1–S322.

[5]中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）[J].中國血液凈化，2014，8：549-558.

[6]高巖，鄧會英，陶建平.小兒血液凈化臨時(shí)性血管通路的建立[J].中國血液凈化，2007，6：379-381.

[7]趙燕.臨時(shí)性血管通路在小兒血液凈化中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].