腭咽成形術術后護理

于景華

【摘? 要】鼾癥是一種睡眠期疾病，鼾癥分為單純型、憋氣型后者又為阻塞型和混合型。患者除睡眠時打鼾外，常伴有不同程度的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）患者出現憋氣，并因缺氧引起高血壓、肺心病、心律失常等并發病，上呼吸道任何一個部位的阻塞性病變都可引起OSAS。

【關鍵詞】腭咽成形術;護理

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者，由于睡眠時伴有呼吸暫停及低通氣，導致反復發作的低氧、高碳酸血癥，造成多器官功能受損，常伴有高血壓、心律失常、肺功能低下，對這類患者行腭咽成形術有一定的風險，特別是重癥OSAHS，臨床上已有在局麻、全麻下死亡的報道，因此腭咽成形術的圍手術期處理顯得尤為重要。

1手術方法

對于存在較大手術風險OSAHS患者，行腭咽成形術，應注意以下幾點：（1）嚴格選擇病例。腭咽成形術有其嚴格的手術適應證，其適應證為有阻塞性睡眠窒息癥狀，且阻塞平面在口咽或主要在口咽平面者;中樞性或混合性為主的睡眠窒息癥為其禁忌證。如不加選擇地對所有OSAHS行腭咽成形術，不僅影響手術效果，有時還可能出現嚴重的并發癥。（2）術前必須進行PSG監測?？陀^確定有無睡眠窒息存在，確定其類型及窒息程度。僅憑臨床病史很難判斷OSAHS的輕重程度。PSG監測在確定是否需要手術以及手術方式、麻醉的選擇等方面具有重要意義，是腭咽成形術術前必要的檢查項目，可有效減少手術并發癥的發生。（3）對較嚴重OSAHS患者，術前要經鼻無創持續正壓通氣（CPAP）1周左右，以糾正患者缺氧狀態，改善患者一般情況。因為OSAHS患者長期處于缺氧狀態，缺氧耐受力差，特別是重癥OSAHS，術中極易出現窒息、急性呼吸衰竭等并發癥。筆者曾對10例重癥患者術前常規行CPAP治療1周，使患者白天精神明顯好轉，瞌睡減少，身體狀況改善，均在局麻下順利完成手術。（4）根據病情選擇合適的麻醉方式。全麻下行腭咽成形術，術中操作方便，并發癥少，患者痛苦小。但對于OSAHS患者來講麻醉本身有一定危險，術中使用某些鎮靜劑對呼吸中樞有抑制作用，全麻術后并發氣道阻塞而死亡的病例國內外均有報道。（5）警惕窒息發生。窒息是術中及術后短期內最常見的并發癥，可能是因鎮靜劑應用、麻醉插管損傷、術中局部麻醉后腫脹、出血以及術后麻醉插管拔管過早等引起。因此，對OSAHS患者術前、術后慎用鎮靜劑、止痛劑、安眠藥或鎮吐劑，以免抑制呼吸。術中術后進行心電監護，低流量吸氧，做好氣管插管、氣管切開準備。術中用雙極電凝止血，可減少術中出血量，防止因出血而致呼吸困難，縮短手術時間防止術后出血。全麻患者術后麻醉插管必須保留至完全清醒后才能拔管，上呼吸道不通暢時放置鼻咽口咽通氣管，必要時用CPAP輔助呼吸。術后加用適量激素，減輕黏膜水腫。

術前護理：①做好心理護理：由于患者對術后造成的痛苦無法預料，往往產生恐懼心理，我們應該熱情、親切耐心地做好病人的各種詢問解釋工作，講清術后應注意的事項，及可能出現的疼痛。告訴病人如何配合手術及術后的飲食特點，講清術后拼聲不可能馬上消失，等傷口消腫后才能逐漸消失，使患者有充分的思想準備，積極配合治療。②口腔護理：因手術在口腔內進行，術前應做好口腔清潔（牙齒有病的人應先停治療）術前3天用洗必泰漱口液漱口，每日3～5次，

2術后觀察及護理

2.1局部傷口觀察及護理：術后在麻醉復蘇室觀察，神智轉輕后送回病房，待病人神智完全清醒后，應保持半臥位，置彎盤于口邊，協助病人吐出口內分泌物，不可咽下，隨時觀察記錄咽部出血和有無凝血塊，必要時給予頸部冷敷和口含冰塊以止痛和減輕局部出血。若頻繁嘔吐出鮮血，應及時通知醫生做相應處理。患者術后應保持大便通暢。避免咳嗽，打噴嚏，以防傷口裂開。給予生理鹽水，甲硝唑漱口液等，漱口4-5次/日，餐后隨時清潔口腔，清除食物殘渣，保持局部傷口清潔。霧化吸入每天2次，以促進炎癥吸收，減少感染機會。

2.2保持呼吸道通暢：此類患者多數舌 體肥大，術中長時間壓迫，術后可出現腫 脹，同時由于手術切口在口咽部，術后組 織水腫或血腫都可影響呼吸道的通暢，造 成呼吸困難，甚至引起窒息，因此術后應 該注意保持呼吸道通暢。

2.3一般情況觀察：術后密切觀察呼吸，脈搏，睡眠期鼾聲及血氧飽和度改善情況。有無呼吸暫?，F象，術后由于咽部組織水腫，仍有一定程度的鼾聲，憋氣基本消失，一般在一個月后達到最佳效果，應及時向患者說明，以取得配合，若偶有呼吸暫停者，應及時喚醒患者。術后應低流量吸氧24小時。床旁監護，氣管切開者，按氣管切開術后常規護理。

2.4飲食護理：術后1-2天給予溫涼流食，三天后改為半流食，5-7天后可正常飲食，但以清淡少刺激為主。由于術后軟腭功能不全，少數病人可發生輕度鼻腔反流，進食時應以小可多次為宜。

2.5患者出院后應保持口腔衛生，半月內勿進刺激性食物，以清淡飲食為主，鼓勵講話和吞咽，以減少咽部斑痕形成，防止咽腔斑痕性狹窄，肥胖者節食減肥，加強健身運動，禁煙酒并慎用安眠鎮靜劑，做好定期復查（2周? 4周? 12周? 半年?? 一年）。

3術后創口出血的觀察及護理

創口出血為術后早期出現的并發癥。應告訴患者口腔內有血液及時吐出以便觀察，也可避免因血液下咽而導致的惡心、嘔吐，胃部不適。術后遵醫囑盡早靜脈滴注止血藥。對失血量較大者注意防止休克。本組有1例于術后4h開始創口出血，6h內共出血約350ml，即予腎上腺素棉球創面壓迫止血。靜注立止血針，止血芳酸、止血敏靜滴。同時予吸氧，心電監護，監測生命體征;床邊備吸引器，經積極止血后出血停止。于術后第6天行舌根部低溫等離子射頻消融術，扁桃體殘體切除術，術后恢復良好出院。

4討論

OSAHS的發病原因主要是由于上呼吸道狹窄，系機械性阻塞。1979年fujita報道，利用UPPP術可解除口咽腔狹窄，成為治療OSAS的有效手段之一。懸雍垂腭咽成形術可改善呼吸道暢通，減輕癥狀，有助于提高生活質量。其中術后出血和窒息的預防治療是本病護理的關鍵。本病常見于40～70歲肥胖者，術前檢查均有不同程度的咽腭弓、舌腭弓肥厚松弛，術后創面局部組織疏松，易因術后反應性水腫致呼吸吞咽梗阻，嚴重影響手術后的治療并有一定危險。因此本組中有1例嚴重肥胖、頸部粗短，PSG檢測為重度OSAHS的患者，給予術前預防性氣管切開，以免術后窒息。另外，作者對術后患者常規床邊備用氣管切開包和口咽通氣管。本組1例窒息患者由于及時應用口鼻通氣管，以使患者暫時改善通氣而贏得了搶救時間?，F有專家提出，對于重度OSAHS患者，應該常規術前持續正壓通氣（CPAP）治療，以改善全身缺氧狀況，避免出現術后并發癥。大多數OSAHS患者為肥胖癥，肥胖與OSAHS明顯相關。術后出院囑患者堅持減肥和適當的體育鍛煉;有煙酒嗜好者，勸其戒煙酒;睡眠時采取側臥位，養成良好的生活習慣，以提高術后患者的生活質量。

參考文獻：

[1] 孫惠娟，馮春霞，李琳章，牛健妮，腭咽成形術后病人呼吸道的觀察與護理52例.中國實用護理雜志.2004.20（11）：29.

[2] 梁桂玲.持續正壓通氣治療在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者圍手術期的應用.山東大學基礎醫學院學報，2004，（03）：143～145.

[3] 吳紅東，王萍，陳巧英，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征圍手術期護理.寧夏醫學雜志，2002，24（6）：377.