淺談血液透析中低血壓的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)

施紅燕

【摘 要】目的：探討血透中低血壓的治療手段及護(hù)理干預(yù)方法。方法：按摩耳廓上心、頭、興奮點(diǎn)穴及低血壓敏感點(diǎn)能否在血透中低血壓起效。結(jié)果：通過(guò)穴位按摩護(hù)理措施使血透治療的連貫性提高，因?yàn)橥肝鲋械脱獕憾K止的發(fā)生率減低。結(jié)論：中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以其簡(jiǎn)、效、易、廉的特色，在減輕患者病痛、提高慢性病患者的生活質(zhì)量中體現(xiàn)優(yōu)勢(shì).

【關(guān)鍵詞】血液透析；低血壓；中醫(yī)護(hù)理

低血壓是血液透析（HD）中常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心對(duì)透中低血壓曾做過(guò)一項(xiàng)前瞻性研究，其分發(fā)病率更是達(dá)到39.9%[1]。HD中低血壓常可引起超濾困難、提前下機(jī)、透析不充分等不良后果。透析中低血壓發(fā)生原因包括“透析脫水過(guò)多、過(guò)快，透析中進(jìn)食，透析前使用降壓藥或鎮(zhèn)靜劑，透析液鈉濃度過(guò)低和溫度過(guò)高，營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥，以及植物神經(jīng)功能紊亂等”，針對(duì)這些原因通過(guò) “制定個(gè)體化透析方案，嚴(yán)格控制水分、鹽糖的攝入，合理安排降壓藥的使用時(shí)間，鎮(zhèn)靜方案的合理選擇，增加透析液的鈉濃度、控制透析濃度，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，輸注蛋白、血細(xì)胞，口服鐵劑、透析后注射促紅素”等方法使HD多數(shù)能順利繼續(xù)進(jìn)行。護(hù)理工作的開(kāi)展在于病人可能發(fā)生不良事件前護(hù)理人員提前預(yù)知、并通知當(dāng)班醫(yī)生做進(jìn)一步處理。護(hù)理人員如能在預(yù)判病人出現(xiàn)不良事件前做出合理的護(hù)理治療手段，如透析中低血壓前或透析病人有低血壓征兆時(shí)（如打哈欠、惡心、腹痛、乏力、頭暈、心悸等），護(hù)理人員若能首先給予心理安慰、穴位按摩等護(hù)理方法，減少臨床醫(yī)生藥物的治療，則必將為患者帶來(lái)更大的利益。本觀察治療組即為本人在透析中低血壓發(fā)生前或發(fā)生中給予提前的穴位物理治療，若能達(dá)到升壓效果，一方面防止了由于低血壓（組織灌注不足）時(shí)間過(guò)長(zhǎng)給病人帶來(lái)的臟器組織損傷，另一方面又能減少由升壓藥物使用所帶來(lái)的諸如心率增快、粘膜組織缺血等一系列副反應(yīng)。

1一般資料

選擇2013年5月至2015年5月在我院血透中心接受HD治療的老年患者45例，病例均為平時(shí)血透過(guò)程中發(fā)生過(guò)低血壓的，男23例，女22例，年齡61～72歲，透析時(shí)間3～42個(gè)月，每周透析3次，其中原發(fā)病為痛風(fēng)性腎病8例，糖尿病腎病l8例，慢性腎小球腎炎15例，腎病綜合癥4例。

透析低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：HD中收縮壓<90m mH g或平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg，反復(fù)發(fā)作3次以上，HD中低血壓或低血壓先兆癥狀：即頭暈、視物模糊、打哈欠、惡心、嘔吐、腹痛、抽搐或一過(guò)性意識(shí)障礙等。

2 治療方法

2.1 HD方法：使用貝朗血透機(jī)7105072，透析器為SUR-150G，每周透析3次，每次4小時(shí)，血流速250mL/min，透析液流速500mL/min，透析液鈉濃度143 mmol/L，透析液溫度36℃，尿素清除指數(shù)（KT/V）>1.7。HD當(dāng)日停用降壓藥物，透析過(guò)程中不進(jìn)食，嚴(yán)格控制依據(jù)患者個(gè)體差異、以往透析經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)格控制脫水量、血流速度、透析液鈉濃度、透析溫度，排除營(yíng)養(yǎng)不良等其它因素。

2..2 耳穴貼壓方法：

①取穴：給平時(shí)容易發(fā)生透析中低血壓的病人提前帖敷王不留行子于耳廓上心、頭、興奮點(diǎn)穴及低血壓敏感點(diǎn)。

②操作方法：用75%的酒精棉球消毒耳廓皮膚，將沾有王不留行子的窄條膠布貼于耳廓相應(yīng)穴位。若病人有上述頭暈、惡心、心悸等低血壓先兆時(shí)，在通知醫(yī)生前按摩、壓貼敷穴位處，至感到局部輕度疼痛、麻脹、發(fā)熱為宜。

3 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)入組病人透析總次數(shù)為2864例次，發(fā)生低血壓或低血壓先兆156例次，占HD的5.45%。其中伴有惡心、嘔吐、汗出、肌肉痙攣等先兆癥狀者151次，出現(xiàn)暈厥病例5次。透析治療開(kāi)始1 h血壓一般比較平穩(wěn)，在透析治療3 h或剛治療結(jié)束時(shí)為低血壓發(fā)生高峰期，通過(guò)穴位按摩護(hù)理措施緩解繼續(xù)治療122次，通過(guò)停止超濾、減慢血流量、調(diào)節(jié)透析液溫度及提高鈉離子濃度或生理鹽水補(bǔ)液等常規(guī)血透處理方案后緩解繼續(xù)治療28次，終止透析治療6次。

在觀察治療中一些低血壓先兆可能并非低血壓表現(xiàn)，尚未有大規(guī)模的多血液凈化中心數(shù)據(jù)為證。但納入統(tǒng)計(jì)病例中的群體我們可以看到中醫(yī)護(hù)理措施的干預(yù)在血透病人的透中低血壓起到了一定療效。

4 體會(huì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)低血壓的病機(jī)尚未完全明確，多數(shù)認(rèn)為與遺傳、營(yíng)養(yǎng)不良、植物神經(jīng)功能紊亂、體內(nèi)一氧化氮（NO）、血漿中內(nèi)皮素升高等有關(guān)。中醫(yī)醫(yī)家對(duì)低血壓的病因病機(jī)總以臟腑受損、氣血不足實(shí)為基礎(chǔ)，以虛為本。多數(shù)醫(yī)家在原發(fā)性低血壓中使用穴位針灸、湯劑口服、中成藥針劑靜脈滴注等方法取得一定療效，如陳爾齊針灸治療低血壓的方法[2]。慢性腎功能衰竭的病機(jī)復(fù)雜，其本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為脾腎虛損。根據(jù)血液透析中低血壓發(fā)生時(shí)的臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“厥脫證”范疇，防治當(dāng)采用益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)固脫之法。國(guó)內(nèi)外大量的研究已經(jīng)證實(shí)灸療與生脈制劑具有良好的防治低血壓和抗休克的作用[3]。而耳穴按摩治療透析中低血壓具有簡(jiǎn)便易操作，護(hù)理人員可預(yù)先處理，并能減少由低血壓所帶來(lái)的臟器缺血損傷以及升壓治療所帶來(lái)的副作用的優(yōu)勢(shì)。火罐療法以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，辨證與辨病相結(jié)合。取穴督脈、膀骯兩經(jīng)，背、腰骶部選擇穴位，上下往復(fù)行走的閃罐、搖罐、燙罐。這些方法也能在低血壓治療中獲得效果，在今后的透析治療中亦可運(yùn)用。還有中醫(yī)藥的運(yùn)用也可是中醫(yī)治療血液透析中低血壓的特色，但相對(duì)方法復(fù)雜，運(yùn)用不便。

因中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)收費(fèi)偏低、部分項(xiàng)目幾乎屬于倒貼服務(wù)，導(dǎo)致護(hù)士勞務(wù)價(jià)值被低估或忽視。一項(xiàng)6家中醫(yī)院的104名護(hù)士、對(duì)15項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作進(jìn)行護(hù)士勞務(wù)價(jià)值的調(diào)查研究中顯示 “耳穴壓豆” 技術(shù)難度維度（1.7599）得分最高[4]。但中醫(yī)護(hù)理是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，以整體觀念和辨證施護(hù)為特色，通過(guò)獨(dú)特的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床中進(jìn)行實(shí)踐。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在中醫(yī)臨床護(hù)理工作中占有很重要的地位，是中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理人員為患者提供服務(wù)的基本手段。北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院護(hù)理部呼吁“培養(yǎng)中醫(yī)特色護(hù)理人才，提升中醫(yī)護(hù)理人員的專業(yè)價(jià)值，提高臨床中醫(yī)護(hù)理科研能力，從而促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)向?qū)I(yè)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化、國(guó)際化方向發(fā)展”[5]。

隨著中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和特色越來(lái)越受到關(guān)注，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以其簡(jiǎn)、效、易、廉的特色，在減輕患者病痛、尤其是在提高慢性病患者的生活質(zhì)量中將逐漸體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]余金波.血液透析患者透析中低血壓的發(fā)病危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后影響的前瞻性隊(duì)列研究[博士].復(fù)旦大學(xué)網(wǎng)絡(luò)投稿.復(fù)旦大學(xué).2012

[2]陳爾齊.針灸治療低血壓的穴位選擇[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志.2004，14（4）：581-582

[3]劉鵬，邱模炎，王紅等.灸藥結(jié)合防治血液透析中低血壓（厥脫證）的臨床研究.[J].中華中醫(yī)藥雜志.2014，29（2）：533-588

[4]陳飛.中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)中護(hù)士勞務(wù)價(jià)值的評(píng)價(jià)研究[碩士].北京中醫(yī)藥大學(xué)網(wǎng)絡(luò)投稿.北京中醫(yī)藥大學(xué).2014

[5]劉志宏，劉香弟.中醫(yī)護(hù)理技術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)護(hù)理管理.2013，13（10）：14-16