從國家到市場：羅馬尼亞醫療保障制度的改革

孫幫俊

摘要：1989年東歐劇變之后，羅馬尼亞國家保障型的醫療制度已無法適應轉軌之后變化了的社會、政治和經濟形勢。20世紀90年代末期，為了改善人口的健康狀況、提高資源的使用效率、轉變醫患關系、提高醫患雙方的滿意度，羅馬尼亞對其醫療保障制度進行了重大改革，在籌資模式、管理模式、經營方式、成本效益方面實現了四個“轉變”。改革取得了一定的成效，市場因素得到強化，但今后面臨的挑戰仍很嚴峻。

關鍵詞：羅馬尼亞；中東歐；醫療保障；改革

中圖分類號：D75 文獻標志碼：A 文章編號：1673-29IX（2015）08-0080-03

一、羅馬尼亞醫療保障制度改革的背景

在第二次世界大戰以前，羅馬尼亞實行的是以強制性社會保險為特征的俾斯麥式（Bismarck model）的醫療保障制度。羅馬尼亞解放后，于1949年頒布了《國家醫療組織法》，其醫療制度開始從俾斯麥模式向建立在國家出資、中央計劃、普遍覆蓋、免費醫療原則之上的謝馬什科模式（Semashkomodel）轉變。這種國家保障型的免費醫療制度，在新生政權誕生后逐步建立、擴大和完善起來。最初是住院治療實行免費，日常門診尚需自費，后來，掛號費、醫藥費、治療費以及住院期間的一切醫療和食宿費用逐步實行全部免費。享受免費醫療待遇的對象包括國家各級干部、社會團體工作人員和企事業單位的職工。后來，農村也逐漸由合作醫療向免費醫療過渡。新的醫療保障制度運轉伊始，新生兒死亡率逐年下降，像肺結核和梅毒這樣的疾病都被根除了，其他傳染性疾病也都受到了嚴格的監控。免費醫療制度在全國范圍內對醫療服務比較公平的分配，使羅馬尼亞國民的健康狀況得到了很大的改善，對戰后國民經濟的恢復和發展起到了巨大的推動作用。但同時，免費的醫療保障制度也使國家的財政負擔日益沉重。由于國家在經濟上推行“工業化”的發展政策，重工業一直是國家優先發展的部門，醫療服務部門始終處于從屬地位，得到的資源份額非常低，僅占國家投資總額的3.0%-3.5%。為了從西方工業國家進口先進的技術及設備，20世紀70年代末，羅馬尼亞的外貿赤字大幅增加，1978年為8億美元，1979年為17億美元，1980年多達24億美元。同期，其外債數額也在逐年增長，從1977年的36億美元直線上升到1981年的102億美元。為了減少國際金融組織經常在政治上提出的一些苛刻要求，羅馬尼亞政府在80年代初決定在短時間內還清貸款，這進一步加劇了羅馬尼亞日趨緊張的國家財政狀況。在1985-1989年期間，與本地區東歐國家醫療費用支出占GDP的5.4%這一平均值相比，羅馬尼亞的醫療費用支出僅占CDP的2.2%，連其一半都不到。由于長期缺乏資金，醫療單位往往缺少基本的設備、材料和基礎設施，患者得.不到及時合理的救治，致使羅馬尼亞人口的健康狀況逐漸惡化。肺結核病死灰復燃，羅馬尼亞重新成為歐洲肺結核發病率最高國家之一；與本地區國家13.4‰的嬰兒平均死亡率相比，羅馬尼亞的嬰兒死亡率高達22‰；婦女宮頸癌的死亡率也在迅速上升，高達歐洲國家宮頸癌平均死亡率的6.3倍，位列歐洲第一；而其人口的平均預期壽命則在東歐國家中接近末位，僅有69.2歲。

1989年劇變后，中東歐國家紛紛同蘇聯脫離政治、軍事和經濟的制度聯系，開始從中央計劃經濟向自由市場經濟體制轉軌。轉軌初期，由于缺乏持續可行的總體戰略，不但導致羅馬尼亞在國際市場上競爭地位下降，而且還造成了包括醫療衛生在內嚴重的社會問題。由于國家沒有及時制定對傳染病的管控政策，沒能采取如免疫、篩查等一些疾病預范措施，再加上同期的經濟衰退進一步加深了人們的貧困程度，致使慢性病數量和死亡率大幅上升。為了穩定政局，羅馬尼亞政治體制轉變后的最初兩屆左翼政府并沒有立即對醫療保障制度進行根本性的改革，仍沿用普遍的醫療服務體系，以緩解轉軌后經濟衰退帶來的嚴重后果。但在變化了的社會經濟和政治環境下，原有的醫療保障網難堪重負且危機重重，醫療保障制度的全面改革已刻不容緩、勢在必行。

二、羅馬尼亞醫療保障制度改革的內容

為了改善人口的健康狀況、提高資源的使用效率、轉變醫患關系、提高患醫療雙方的滿意度，20世紀90年代末，在原來外圍改革的基礎上，羅馬尼亞政府啟動了對醫療保障制度的結構性變革。總體而言，改革內容可以用四個“轉變”來概括，即“從單一的政府出資向多種籌資方式轉變”、“從中央計劃向放權地方轉變”、“從國家壟斷向私有化轉變”和“從基于醫院的臨床治療向初級醫療服務轉變”。

（一）在籌資模式上，從單一的政府出資向多種籌資方式轉變

在謝馬什科模式下，由于國家預算撥款是唯一的醫療資金來源，醫療保障制度很快就面臨財政上的約束。因此，改革首先就要改變原來的籌資模式，將醫療服務收入從來源于單一的國家預算轉變為通過國家預算、社會醫療保險金、附加的私人醫療保險和患者的自費支出等多種方式共同來籌集。1998年通過的《社會醫療保險法》，使具有俾斯麥模式特征的強制性醫療保險按照團結互濟的原則確立起來。根據《社會醫療保險法》，醫療保險費通過征收工資稅（payroll tax）來籌集，保費由雇主和雇員雙方共同繳納。雇員支付其稅前毛收入的7%.雇主支付另外的7%；個體經營者則要自己繳納占收入14%的保費。那些低收入者、休產假者（或照顧生病孩子的人）的保費由地區的醫療保險基金會（Health Insurance Fund）負責承擔，失業者的醫療保險費從政府的失業救助預算中支出，退休者和他們家庭成員的醫療保險費則從社會保障預算中支出。從這一年起，醫療服務的收入來源發生變化，國家預算逐漸減少，醫療保險基金成為醫療服務資金的主要來源。在主要由國家預算（state budget）和醫療保險基金構成的全國醫療預算（national budget）中，醫療保險基金大約占整個醫療預算的2/3。醫療保險基金一般用于支付現場急救、流動救護、口腔疾病、住院治療、身體康復和藥品的費用。部分醫療費以及購買非基本藥品的費用需要由患者自費承擔。國家預算資金主要用于擴建醫療服務設施、培養醫務人員和實施國家醫療計劃以及為醫療衛生主管部門提供日常活動經費，有時也會在因客觀因素導致醫療保險基金不足時，提供必要的補助。醫療籌資方式的轉變，使醫療服務的購買者與醫療服務的提供者之間建立了一個新型的社會關系。醫療保險一方面可以基本保持目前的醫療服務對所有公民廣泛可及的水平；另一方面也增加了透明度，使投保人對財務支出的走向和醫療服務的價格更加明晰；同時也營造了一個很友善的環境，有助于醫療服務私有化的開展。

（二）在管理模式上，從中央計劃向放權地方轉變

1991年和1998年分別通過的《公共行政管理法》和《公共醫療法》規定，公共醫療服務體系的管理權從衛生部下放到縣級部門，由它們代表衛生部來執行國家的政策并實施地區級別的醫療項目。為此，全國的41個縣和布加勒斯特市成立了42個地區醫療管理機構，負責給當地的醫療部門撥款并對其進行管理，其管理范圍包括疾病防治、醫療檢查、醫療單位的注冊、許可證的發放、統計評議和財務問責。這些機構與醫生簽定了合同，明確規定了醫療服務的內容和標準。1999年，管理權進一步下放，地區醫療管理機構一分為二，一個是地區醫療的主管部門，另一個是地區醫療保險基金會。全國42個地區的醫療保險基金會負責收取本地區的醫療保險費并在本地區范圍內對患者進行償付。同期成立的全國醫療保險基金會，獨立于中央政府之外，負責管理全國的醫療保險基金，負責為地區醫療保險基金會制定規章制度，而且有權將收取的額度高達25%的基金重新分配給資金欠缺地區。與醫療保險基金會并行的是醫生學會（CoIIPge ofPhysicians）。1995年通過的《醫生學會建立、組織、運行及執業法》明確了醫生的角色和地位及醫生學會的職責，規定醫生學會是專業的、代表醫生權益的非盈利組織，它支持科學研究、負責組織科研活動、懲治違反職業道德行為并通過認證、同行評議等措施來保證醫療服務質量。在全國一共設立了1個全國醫生學會和42家地區醫生學會。全國醫療保險基金會與醫生學會經過商議后確定了標準合同的內容，使投保人能充分享受到“一攬子待遇（benefitpackage）”和根據不同的服務類別而分配的資源。原來的中央集權計劃體制往往不能根據地方的不同需求進行靈活的調整，放權給地方不僅能加強地方自治、提供更能滿足地方需要的公共服務，還有助于促進當地經濟的發展，鞏固民主制度。

（三）在經營形式上，從國家壟斷向私有化轉變

作為計劃經濟的組成部分，醫療衛生部門的所有活動都受中央政府的控制。政府將必要的資源和設備統一分配給醫療衛生部門進行管理，在很大程度上限定了醫療單位的規模和活力。由于缺少競爭、工資偏低，醫護人員的工作積極性不高，導致工作效率和服務質量低下，引起患者的極大不滿。為了提高醫療服務質量，1990年經濟轉軌之后，政府開始在醫療制度中引入市場機制，對醫療體系進行私有化改造。雖然鼓勵私人開辦診所、醫院、實驗室和醫療商業保險，但政府對在醫療制度中增加私人的成分采取了相當謹慎的態度，只是有針對性地對醫療服務的購買方和提供方進行了部分私有化。截至2000年，在全國442家綜合醫院中，私營醫院僅有3家。私營的醫療機構主要集中在藥店、鄉村診所、專科門診和個人診所等所需資金較少、經營方式較為靈活的小型醫療領域。政府在資金和稅收上對私人醫療機構的發展給予了一定的支持，不僅向個人開業的醫生和藥劑師提供優惠貸款，還在稅收上給予私人醫藥機構一定的優惠。

（四）在成本效益上，從基于醫院的臨床治療向初級醫療服務轉變

醫療制度的低效常常體現在提供成本高昂的住院專屬服務和長期的住院治療。為了降低成本、提高效益，新的《醫療法》通過后，羅馬尼亞政府開始縮減大型醫院的床位容量，擴大全科醫生在社區進行治療的覆蓋范圍，并鼓勵人們采用家庭護理的模式進行治療。醫療保障制度改革的一個核心內容就是對初級醫療服務體系的重建。這是因為初級醫療服務可以緩解日益增長的醫療費用壓力，滿足人口結構變化所帶來的服務需求，尤其是可以緩解人口老齡化、不健康的生活方式、慢性病和多發病的持續性增長所帶來的問題。此外，初級醫療服務還能夠加強各項服務工作之間的協調和醫療技術人員之間的合作，在急救診治、保健護理、健康促進和疾病管控中發揮重要的作用。1997年之前，地區醫院負責管理初級和二級的醫療服務單位并為其撥款。改革之后，初級醫療機構劃歸地區醫療管理機構管理，全科醫生的身份也從原來的國家公務員轉變為初級醫療服務機構的預算保有者（budget holder）。全科醫生都要與地區醫療保險基金會簽訂契約，他們領取的工資一般由加權人頭費和治療費構成。同時，全科醫生還被賦予了二級醫療服務“守門人（gatekeeper）”的新角色。患者看病前首先要到他們選定的全科醫生那里去登記、預約，然后全科醫生根據患者的實際情況，有權決定是否需要對病人進行診斷和治療，以及是否需要把病人轉給專科醫生或送往更高一級的醫療服務機構（即綜合性的診所或醫院）做進一步的檢查。

三、醫療保障制度改革的成效和問題

從謝馬什科模式到俾斯麥模式的轉變，打破了原來的免費醫療制度，在醫療服務的購買者與醫療服務的提供者之間確立了一個新型的社會關系。1999年通過的《醫院組織、運行和籌資法》規定了醫院的籌資方式及醫院和醫療保險基金會的契約程序以及醫務人員工資的支付方法。這樣，在醫生和醫療保險基金會之間、在醫院和醫療保險基金會之間都形成了契約型關系，醫生和醫院的權利、義務和社會責任得到了明確，有利于醫療服務質量和效率的整體提高，強化了醫務人員的市場競爭意識。此外，籌資方式從單一到多樣化的轉變，使多種資金來源相結合的醫療收入體制建立起來，減輕了國家的財政負擔，使有限的資源可以投入到迫切需要改善的醫療服務基礎設施上面。對醫療服務部門實行的私有化，增加了醫療服務機構的活力，提高了服務的效率和服務的充足性。出于對成本效益的考慮，政府對初級醫療服務體系進行的改造和完善，使包括基礎服務和專科門診服務的綜合性診所網絡建立起來。醫療保障制度的改革雖然在各方面都取得了一定的成效，但是改革也存在著一些問題。由于羅馬尼亞的經濟和制度環境薄弱，改革進程缺乏連續性，削弱了人們對改革的信心。雖然一系列相關法令法規的出臺為醫療保障制度的改革提供了制度上的保證，但是法律框架還很不完善，造成了一些不良的后果。由于醫療服務對國家所有常住居民的覆蓋由法定的醫療保險來保證，在醫療服務從“社會化”向“市場化”的轉型過程中，一些投保人因醫療保險狀況不佳就被剝奪了就醫的權利，這種不公平的現象常常發生在一部分長期失業者和貧困的老年人身上以及廣大的農村地區。此外，由于醫生的工資一直偏低且增長緩慢，導致人才大量流向歐盟老成員國家和經濟發展水平較高的中歐國家。同時，由于制度上的缺陷，非正式支付（informal payment）在醫療服務中仍大量存在，不但加重了患者的經濟負擔，還降低了改革成功的可能性。