關于小腸結石嵌頓的MSCT診斷分析

胡國輝

（四川省江油市第二人民醫院放射科，四川 江油　621701）

關于小腸結石嵌頓的MSCT診斷分析

胡國輝

（四川省江油市第二人民醫院放射科，四川 江油621701）

目的：探討小腸結石的MSCT診斷價值。方法：回顧性分析與總結5例經手術病理證實的小腸結石的臨床特征及CT表現。結果：本組5例中，2例結石梗阻發生于空腸，由膽囊結石所致；3例結石嵌頓于回腸，其中2例由胃柿石所致，1例為十二指腸憩室內結石下移所致。均表現為腸腔內橢圓形結節影，密度高低不等，邊界清晰，無強化，腸道造影可見腸腔內橢圓形充盈缺損，可見“杯口”征，“分流”征，隨診檢查，可見“游走”征。結論：小腸結石的影像表現具有一定的特征性，相對于常規腹部平片、超聲、鋇餐造影等檢查，MSCT對此具有明顯的診斷優勢，經過圖像后處理技術，對小腸內結石特點及周圍解剖關系顯示清晰，有助于病變的定性、定位診斷。

胃腸結石；小腸；體層攝影術，螺旋計算機

小腸結石臨床上非常罕見，文獻也鮮有報道，本組僅收集5例，均經術后病理證實。本病多發生于中老年患者，病患多因腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀就診，臨床表現無特異性，術前診斷極為困難，常在腸梗阻外科手術后而被發現，如何提高小腸結石的術前診斷準確性是面臨的一大課題，影像診斷對此具有一定意義，為此，對本病的CT表現作深入分析與總結，提高認識，為臨床及時診斷與治療提供重要依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組5例，女4例，男1例，年齡最小45歲，最大86歲。有長期食柿子嗜好者2例，表現為慢性腸梗阻癥狀，腹痛、腹脹，并進行性加重；有膽結石病史2例，臨床表現為長期右上腹隱痛，肩背部痛，突發右上腹劇痛而就診，低熱、麥氏點壓痛、反跳痛，上腹滿脹感，嘔吐，B超發現膽囊萎縮；1例為突發腸梗阻癥狀。5例均經手術治療好轉，術后病理診斷為小腸結石嵌頓梗阻。

1.2檢查方法

使用GE LightsPeed Edg E 16層螺旋CT機，掃描參數：掃描電壓120 kV，電流180 mAs，層厚5.0 mm，間隔5.0 mm，一般需平掃加增強掃描，對比劑用量為100 mL，用非離子型碘對比劑——碘海醇，注射速率180 mL/min。必要時可對感興趣區以2.5 mm層厚、1.25 mm間隔薄層掃描。原始圖像經工作站進行多平面重組技術 （MPR）、曲面重組技術（CPR）等圖像后處理技術，獲得直觀豐富的小腸內病變及周圍解剖影像信息。

2　結果

本組5例中，2例結石嵌頓于回腸，為胃柿石所致；2例結石嵌頓梗阻點位于空腸，均由膽囊結石破入；1例結石原發于十二指腸上段憩室內，后下降入回腸，并嵌頓梗阻。小腸結石的MSCT特征表現：①腸腔內圓形或橢圓形結節影，邊緣光整，密度高低不等，均勻或不均勻（圖1，2a，3a～3c），膽源性結石呈環狀、分層同心圓狀高密度結節影（圖2a），部分植物性纖維糞石類圓柱形，表面毛糙，其內呈篩狀結構可見“氣泡征”，此為糞團結石的特征表現。②增強掃描腸內結節無強化，鄰近段腸壁水腫增厚，腸粘膜明顯曲線狀強化，病灶與腸壁呈銳角交接，但與腸粘膜分界明顯，無延續（圖1、2a）；③口服對比劑后，腸腔內充盈缺損影，近端呈現典型杯口征，有時可見分流征、涂布征；④“游走”征，此為腸道結石的特征性表現，動態CT檢查，結石位置逐次下移，直至嵌頓（圖3）；⑤腸梗阻表現，梗阻點近段腸腔擴張，積氣積液，可見液氣面征，梗阻點以遠腸管萎陷，部分隨著結石梗阻點的下移，由高位梗阻演變為低位梗阻，液氣面位置發生變化，且數量增多，此為結石梗阻的特征表現（圖1b，2a，3b，3c）；⑥繼發性小腸結石，結石由原發部位移位至小腸。繼發于膽囊結石者，系膽囊與十二指腸間瘺管形成，膽囊內結石破入十二指腸并下移嵌頓梗阻，除一般表現外還可見膽管積氣，膽囊萎縮積氣，膽囊與十二指腸壁間瘺管形成（圖2b，2c），有時還可見腹腔游離氣體、腹腔積液、腹腔膿腫等穿孔性腹膜炎表現；繼發于十二指腸或其它部位憩室內結石者，還可見到十二指腸或其它部位囊袋狀憩室影（圖3d）。上述小腸結石的影像特征對某一病例并非同時出現，各自有其特點，應綜合分析。術后及病理結果：2例為胃柿石所致嵌頓梗阻 （圖1）；2例繼發于膽囊結石，膽囊與十二指腸內瘺形成，膽囊結石破入小腸并嵌頓梗阻（圖2）；1例為十二指腸憩室內糞石，下移入小腸嵌頓梗阻（圖3）。

圖1a　回腸內橢圓形結石影（白粗箭），密度較低，呈軟組織密度結節，邊緣光整，無強化，與鄰段腸壁黏膜分界清晰（黑細箭示腸黏膜強化），鄰段腸壁水腫增厚。　圖1b　冠狀面MPR，白箭示結石嵌頓，以上段腸管梗阻擴張。Figure 1a.　Oval stone in the ileum（white arrow），low density，a soft tissue density nodules，edge finishing，no reinforcement，clear boundary with adjacent section of the intestines mucous membrane（intestinal mucosa strengthening，black arrow）.Adjacent segment edema of intestinal wall thickening.　Figure 1b.　Coronal MPR image shows calculus incarcerated（white arrows），the uPPer intestinal obstruction and exPansion.

圖2a　空腸遠端結石嵌頓并致腸梗阻，結石呈同心圓狀分層，外環高密度，中心低密度，為典型膽囊結石表現。　圖2b,2c　膽囊萎縮積氣，膽囊與十二指腸瘺管形成（圖2c黑細箭）。術后證實為空腸結石，膽囊十二指腸內瘺形成，膽囊結石下移入小腸嵌頓并致腸梗阻。圖2c為矢狀位MPR，箭示瘺口。Figure 2a.　Distal jejunum calculus incarcerated and intestinal obstruction，calculi Presents concentric circles shaPe layer，outer ring high density，low density，for tyPical gallbladder stones.　Figure 2b,2c.　Gallbladder contraction and Pneumatosis，fistula formation between gallbladder and duodenal（Figure 2c black arrow）.Jejunal stones confirmed by PostoPerative，fistula formation between gallbladder and duodenum，gallbladder calculi down into small bowel incarcerated leading to intestinal obstruction.Figure 2c:sagittal MPR image，shows fistula（arrow）.

3　討論

小腸結石極其罕見，臨床極易誤診漏診。一般較小腸結石能順利經小腸排空而不被發現，只有較大的結石（有文獻認為超過2.5 cm［1］）或小腸本身病變導至結石嵌頓，引起腸梗阻時才被發現，文獻報道小腸結石發病率占腸梗阻患者的4%［2］，亦有文獻認為是0.5%～2.0%［3］。小腸結石的病因是多方面的：食物中的鞣酸［4］是形成結石的常見原因，食柿子、黑棗嗜好者容易導致消化道結石，鞣酸遇胃酸后形成的膠凍沉淀物凝結成塊形成糞石，同時沉淀物能減少腸道分泌，抑制胃腸消化及蠕動，易引起結石擴大及梗阻；憩室等腸管解剖結構改變也有利于結石形成，憩室內容物不易排出，長期鈣鹽、磷酸鹽沉積容易形成結石；老年人胃腸蠕動功能減弱，腸腔內分泌液減少，其內食團停滯結塊容易形成結石；還可繼發于膽道結石，膽囊結石往往較大，膽囊壁長期慢性受壓血運不暢，進而壞死破潰，侵及鄰近十二指腸壁，與十二指腸之間形成瘺管，結石破入小腸并致嵌頓梗阻，呈現典型的Rigler三聯征［5］；有報道經內鏡膽管切開取石及逆行胰膽管造影（ERCP），較大的膽管結石可經Oddis括約肌進入腸道并致嵌頓梗阻［6］。此外還與胃腸收縮功能差、排空慢、消化功能差及胃手術史等有關。有部分病例可同時合并多部位多個結石，當發現小腸結石時，因此還須注意胃、其余段小腸、膽囊等其它部位有否結石，以便為臨床手術徹底取石提供幫助［7］。另外還須注意小腸結石是否伴發小腸本身病變，如小腸腫瘤、結核、克隆恩氏病等，小腸腸壁增厚，腸腔狹窄，結石更容易嵌頓梗阻，切勿只在意結石而忽漏小腸病變，同時小腸結石嵌頓也可致鄰近小腸壁炎性水腫、缺血壞死，甚至并發小腸穿孔等并發癥，這些特征都具有重要的臨床治療意義，因此應注意鑒別。

圖3a　十二指腸球部憩室內見高密度結節影 （黑箭）。　圖3b,3c　復查CT，結石下移入回腸嵌頓并致腸梗阻。圖3c為冠狀位MPR，箭示結石。　圖3d冠狀位MPR圖，箭示十二指腸球部憩室，其內積氣。該病例為十二指腸憩室內結石下移入小腸嵌頓致腸梗阻。Figure 3a.　The high density nodules in duodenal bulb diverticulum（black arrow）.　Figure 3b,3c.　Review CT image shows stone down to the ileum，and intestinal obstruction.Figure 3c:coronary MPR image shows stone（arrows）.　Figure 3d.　Coronary MPR image shows gas in duodenal bulb diverticulum（arrow），stone in duodenal diverticulum down into small bowel incarcerated leading to intestinal obstruction.

小腸結石MSCT影像表現雖具有一定特征性，但由于認識不足，容易誤診。小腸結石與其它部位結石類似，常呈高密度結節影，其密度大小與其構成成分有關，CT值約15～500 HU不等。當結石為明顯高密度結節影，診斷不難，當為“環狀”、分層同心圓狀高密度影時，此為膽囊結石的特征表現，應注意有否膽囊結石病史，有否并發膽囊十二腸瘺管形成等；當結石為低密度結節影時，類似軟組織腫塊，此時診斷較為困難，極易誤診，應注意與小腸平滑肌瘤、小腸息肉、小腸腫瘤、小腸腸壁血腫等鑒別：①低密度小腸結石與小腸平滑肌瘤較難鑒別，二者均可見腸內腫塊及充盈缺損，但后者腫塊可有輕度強化，其表面為腸黏膜與鄰近正常腸黏膜相延續并強化，腫塊始終有一邊無對比劑分流，這些特點小腸結石不具備。②小腸內息肉，一般帶蒂，增強強化明顯，此點與小腸結石不同。③與小腸腸壁血腫鑒別，二者均無強化，但后者病灶范圍較大，常呈梭形或不規則形，其腔面為正常腸黏膜覆蓋并延續［8］，而結石表面無腸粘膜且與鄰段腸粘膜分界清晰。④小腸脂肪瘤，密度更低，CT值為負值。⑤小腸惡性腫瘤，一般呈浸潤生長，邊界不清，腸壁全層僵硬增厚并強化，與結石容易鑒別。

總之，MSCT在腸梗阻的定位、定性診斷中有高度的敏感性和特異性［9］，對診斷小腸結石嵌頓梗阻具有較高的價值，準確率可達65%以上［10］，通過MSCT掃描及后處理技術，能直觀清晰顯示小腸內病變特點及周圍解剖關系，一般比較容易做出診斷，當小腸內出現無強化高密度結節影，呈現“游走”征，再結合臨床特征一般可作出小腸結石的定性定位診斷，當表現不典型時，應仔細鑒別，綜合分析診斷，還應注意伴發并發癥等情況，為臨床及時診治提供準確信息。

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［9］明兵，李振勛，高源統，等.CT在機械性腸梗阻診斷中的作用［J］.中華放射學雜志，2002，36（10）：896-900.

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MSCT diagnostic analysis on small intestinal calculus incarcerated

HU Guo-hui
（Department of Radiology，the Second People's Hospital of Jiangyou，Jiangyou Sichuan 621701，China）

Objective：To study the value of MSCT in the diagnosis of small intestinal calculi.Methods：The clinical features and CT findings of 5 cases of small stones confirmed by surgery Pathology were retrosPectively analyzed and summarized.Results：In the 5 cases，2 cases of calculus obstruction occurred in jejunum，which are caused by gallbladder stones；3 cases of calculus incarcerated in the ileum，among which two cases are caused by gastric stone down，one case of duodenal diverticulum stones down inside.They are characterized by oval nodes within the lumen，density of high and low range，the boundary clear，no reinforcement，visible lumen inside the oval filling defect，visible“rim”，“taP”sign，follow-uP insPections，visible“walk”sign.Conclusion：Small stone image Performance has a certain characteristic.ComPared with the conventional abdominal Plain film，ultrasound and barium meal examination，MSCT has obvious diagnostic advantage.Through the image Post-Processing technology，characteristics of stones in the intestine and the surrounding anatomic relationshiP can be showed clearly.MSCT may be a useful tool in the qualitative，Positioning diagnosis of lesions.

Bezoars；Intestine，small；TomograPhy，sPiral comPuted

R574.5；R814.42

A

1008-1062（2015）09-0650-03

2015-01-28

胡國輝（1973-），男，四川蒼溪人，副主任醫師。