超聲在妊娠合并附件扭轉診斷中的價值

張　琴，盛文偉，呂述彥

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇 淮安　223300）

超聲在妊娠合并附件扭轉診斷中的價值

張琴，盛文偉，呂述彥

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇 淮安223300）

目的：探討妊娠合并附件扭轉的診斷。方法：回顧性分析6例經手術及病理確診的妊娠合并附件扭轉病例。結果：6例超聲檢查均探及附件區包塊，5例囊性包塊，1例囊實性包塊；3例周邊可見血流信號，3例未見血流信號；手術及病理結果3例為輸卵管系膜囊腫扭轉，2例為輸卵管積水扭轉，1例為卵巢腫瘤扭轉。結論：附件扭轉的診斷單純依靠超聲是不足的，須結合臨床癥狀、體征及其它檢查進行綜合分析。

妊娠；子宮附件；扭轉；超聲檢查，多普勒，彩色

妊娠合并附件扭轉是一種少見的卻很重要的腹痛病因，其中卵巢扭轉約占3%，術前診斷困難［1］。單側輸卵管扭轉發生率1/1 500 000，是孕婦少見的急腹癥［2］。當附件扭轉疑似完全出血壞死，應該立即手術。卵巢扭轉如果得不到及時處理，將導致卵巢功能的喪失，壞死及卵巢切除［3］，輸卵管亦是如此。然而，附件扭轉臨床診斷較為困難，因其缺少特征性的臨床表現、實驗室數據及醫學影像發現［4］。為探討該疾病的診治，本研究對淮安市第一人民醫院收治的6例附件扭轉病例進行回顧性分析，報道如下。

1　資料和方法

1.1研究對象

本組病例資料為2011年1月—2013年12月共6例經江蘇省淮安市第一人民醫院超聲科檢出的疑似附件扭轉病例，胎兒孕周為9周+3～38周+6，孕婦年齡23～27歲。孕婦均為自然受孕，未接受促排卵藥物治療及人工助孕。

1.2儀器與方法

使用西門子S2000儀器，經腹探頭頻率為3.5～5 MHz。血流標尺：峰值在40～92 mW/cm2，壁波濾在50～100 kHz，速度范圍低至4～20 cm/s，多普勒角低于60°，波形超過3個。

數據采集：采用查閱病例資料，并進行記錄。

2　結果

臨床表現：右下腹痛5例，左下腹痛1例，其中持續性腹痛3例，隱痛2例，間歇性1例，均出現陣發性加劇，3例伴惡心、嘔吐3例，無發熱及陰道出血病例。6例患者均有局部的腹膜刺激征及壓痛。實驗室檢查表現為白細胞增高5例，中性粒細胞增高4例；超聲表現：附件區包塊6例，大小從37 mm×39 mm至97 mm×81 mm，5例囊性包塊，1例囊實性包塊；3例周邊可見血流信號，3例未見血流信號，1例盆腔積液；手術方法、術中表現及病理：5例扭轉720°，1例扭轉180°。均采用局部切除術，盡力保留卵巢及輸卵管，1例傘段切除。3例輸卵管系膜囊腫，2例輸卵管積水，1例卵巢漿液性囊腺瘤。5例紫褐色壞死。病理示均符合扭轉后改變。所有病例妊娠結局均良好，未見并發癥。

3　討論

3.1癥狀、體征

女性病人出現下腹痛，需考慮附件扭轉，發病率12%～25%。孕婦及非孕婦癥狀是相似的，孕婦扭轉大多發生在第一孕期或第二孕期早段，也可發生在其他任何時期［4］。下腹痛可以表現為急性或慢性，間歇性或持續性，常伴惡心和嘔吐，亦可出現低熱［5］。疼痛可以為間歇性亦可陣發性加劇，可能是扭轉沿骨盆漏斗韌帶的加劇或松解所致［5-7］。本文的腹痛資料是右下腹5例，左下腹1例，持續性3例，隱痛2例，間歇性1例，均出現陣發性加劇，伴惡心、嘔吐3例，無發熱及陰道出血病例，與上述報道相一致。右下腹痛較多見可能是因乙狀結腸阻止左側附件扭轉的發生，或者減低右側靜脈血流流速所致。體征為捫及盆腔包塊，局部腹膜刺激征［5，8］，實驗室檢查部分病例還可見白細胞升高［6］，發熱和白細胞升高的病人更易發展為附件的完全壞死，可能是壞死組織產生劇烈的炎癥反應所致，導致白細胞升高，本文資料的6例均表現有局部的腹膜刺激征，全部病例均有壓痛，其中白細胞升高5例，本組資料示右下腹5例，左下腹1例，亦是右側明顯多發；白細胞增高5例，均為壞死病例，與上述報道一致。

輸卵管扭轉需要鑒別的疾病包括產科和非產科，如胎盤早剝、子宮破裂、卵巢扭轉、急性闌尾炎、肌瘤的扭轉變性，膽囊炎、腎及輸尿管絞痛以及腸梗阻。需要特別提出的是妊娠合并輸卵管扭轉可以被伴隨的早產癥狀掩蓋。附件扭轉的主要誘發因素是卵巢旁囊腫、輸卵管積水和卵巢囊腫［9-10］。孕婦擴張的輸卵管更易沿著其軸發生扭轉，卵巢扭轉引起輸卵管扭轉的機制還不清楚［11］，輸卵管扭轉臨床表現為子宮角水平腹痛伴或不伴放射痛，卵巢扭轉和輸卵管扭轉癥狀相似，需認真鑒別。卵巢扭轉表現無特異性，需與其它疾病鑒別，如囊腫出血、子宮內膜異位癥、盆腔炎及宮外孕［12］。

圖1　囊性包塊局部囊壁明顯增厚?！D2　囊性包塊周圍可見點狀血流信號?！D3　囊性包塊周圍未見明顯血流信號。　圖4　囊性包塊旁見弱回聲假包塊。Figure 1.The local wall of the cystic mass was obviously thickened.　Figure 2.　The Punctate blood flow signal was visible around the cystic mass.　Figure3.　Noobviousblood　flow　signalwasfound around the cystic mass.　Figure 4.　The weak-echo clumP was adjacent to the cystic mass.

3.2超聲表現

隨著超聲及彩色多普勒的廣泛應用，附件扭轉的診斷有所提高，表現因動靜脈及淋巴管的阻塞程度及進展不同，表現亦不同。卵巢實質早期為充血表現，晚期表現為出血性梗死圖像［3-5，13］，超聲顯示為單側卵巢增大，卵巢周圍囊性結構，明顯水腫，盆腔積液及卵巢血流的減少和缺失［3，13-15］。然而，單純依靠多普勒超聲會造成60%附件扭轉的漏診［16］，結合超聲發現和臨床癥狀才是至關重要的。

附件扭轉是由于卵巢或附件沿著血管蒂的軸發生旋轉所致，造成動脈、靜脈或淋巴管阻塞，超聲檢查可見囊性、實性或混合型包塊，伴或不伴盆腔積液，囊壁增厚或囊內出血，本組資料示附件區包塊4例，囊性5例，囊實性1例，1例可見囊壁明顯增厚（圖1），然而，卵巢扭轉的這些超聲所見無特征性，它同樣可以出現在其它一些疾病，如囊腫內出血、子宮內膜異位癥、盆腔炎及宮外孕［12］。以前學者認為單側增大的卵巢周圍出現多個小囊是卵巢扭轉的表現，但這種表現不是每次都可見的［17］。何況，卵巢扭轉的超聲表現還與扭轉的持續時間及扭轉程度相關，以及卵巢內包塊的出現與否以及是否出血情況有關［12］，卵巢實質在很多情況下是無法界定的，因此記錄卵巢內血流很困難，當伴發卵巢腫瘤時診斷價值大大減低。盡管以前研究專注于卵巢或卵巢包塊，Lee等［12］更強調觀察受累卵巢血管蒂，相應的闊韌帶、輸卵管及該附件的子宮動脈、靜脈分支，88%的卵巢扭轉的血管蒂超聲可見。因此，以前描述的超聲血管蒂的檢出是有價值的特征，高于扭轉的卵巢或卵巢包塊的檢出，扭轉的血管蒂表現為高回聲中心環繞多個低回聲（靶環征），或鳥嘴征，血管蒂內的同心低回聲可以被彩色多普勒超聲界定為血管結構（漩渦征），這可能對診斷卵巢扭轉是有用的，當血管蒂內無血流顯示時，探測血管蒂是困難的，但Lee等認為不是不可能的，血管蒂較小和扭轉小于360°，技術難度上常出現假陰性。本組資料5例扭轉720°，1例扭轉180°，均未發現血管蒂的相關典型超聲圖像，與Lee等報道不一致，也許是作者檢出病例大多非卵巢或輸卵管本身發生扭轉所致。假陽性診斷可以出現在腫瘤性輸卵管炎、子宮內膜異位癥、囊腫出血性相關水腫，因它們有相似的超聲表現。彩色多普勒超聲有望揭示卵巢血供，Cohen等報道用彩色多普勒超聲檢出增大的卵巢伴血流缺失或明顯血流減少發現早期卵巢扭轉［17］。另外一些學者證明3例卵巢扭轉病例表現正常動脈血流，推測靜脈阻塞和雙側動脈供血［12］，這些不同的結果揭示在局部扭轉或扭轉早期，在動脈阻塞前，動脈和靜脈血流可以維持卵巢組織的存活，本組資料3例周邊可見血流信號，與病理的壞死結果并不一致，卵巢或輸卵管壞死與血流信號明顯不一致，血流可見和未見均為壞死病例（圖2，3），與上述作者的觀察結果相似。作者認為包塊壞死滲出形成的假包塊有時對判斷是否壞死有一定的幫助作用，該假包塊的出現常常是壞死的標記（圖4），這有待于進一步研究證實。術前對卵巢結構及血管進行2D和DoPPle檢查，其結果將對醫生決定對看起來正常的卵巢，是否存在部分可能被鄰近的輸卵管扭轉損傷的情況，進行區別處理，將盡可能保存卵巢功能，減少妊娠劇吐。

附件扭轉的診斷的要點是當臨床出現下腹痛，特別是出現陣發性加劇表現，超聲提示附件區包塊，結合臨床體征及其它實驗室檢查，排除相關鑒別診斷后，要敢于提出疑似扭轉診斷，以便早期手術，為保留卵巢及輸卵管提供最大可能，多普勒血流不能作為壞死與否的標準，僅做參考指標。

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Diagnosis of adnexal torsion in pregnancy by ultrasonography

ZHANG Qin，SHENG Wen-wei，LV Shu-yan
（Huaian No.1 Hospital，Nanjing Medical University，Huaian Jiangsu 223300，China）

R714.1；R445.1

B

1008-1062（2015）09-0678-03

2015-04-02

張琴（1983-），女，江蘇東臺人，主治醫師。

盛文偉，南京醫科大學附屬淮安第一醫院超聲科，223300。