甲狀腺良惡性結節超聲造影特征與病理微血管密度的相關性研究

李小鵬，張紅麗，何　鑫，周　琦，姜　玨，高　亞，雷小瑩

（西安交通大學醫學院第二附屬醫院醫學超聲科，陜西 西安　710004）

甲狀腺良惡性結節超聲造影特征與病理微血管密度的相關性研究

李小鵬，張紅麗，何鑫，周琦，姜玨，高亞，雷小瑩

（西安交通大學醫學院第二附屬醫院醫學超聲科，陜西 西安710004）

目的：探討甲狀腺良惡性結節超聲造影特征及定量參數與病理微血管密度（MVD）的相關性，為甲狀腺良惡性結節的不同灌注特點提供病理依據。方法：回顧性分析122例甲狀腺結節的超聲造影表現，進行時間-強度曲線（TIC）分析。對術后標本行免疫組化CD31、CD34染色后計數MVD，對甲狀腺結節超聲造影定量參數與MVD計數進行相關性分析。結果：在超聲造影增強達峰時，甲狀腺癌多表現為不均勻低增強，結節性甲狀腺腫多表現為等增強，腺瘤表現為高增強。甲狀腺癌組IMAX、MVD均低于結節性甲狀腺腫及腺瘤組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。甲狀腺結節超聲造影定量參數中IMAX與MVD呈顯著正相關（rCD31=0.814，PCD31＜0.01；rCD34=0.803，PCD34＜0.01）。結論：低增強是診斷甲狀腺癌重要的增強模式，甲狀腺癌呈乏血供狀態。

甲狀腺結節；超聲檢查，多普勒，彩色

超聲造影能夠顯示病灶內的微血管，通過血流灌注間接評價病灶的良惡性，越來越受到超聲醫師的重視。甲狀腺超聲造影研究雖多有報道，但研究結果不一致［1-3］，部分學者認為甲狀腺癌與其他惡性腫瘤一樣呈高增強的增強模式，部分學者認為不均勻低增強、延遲增強才是甲狀腺癌的特征性表現，甲狀腺癌呈乏血供狀態。本研究通過對甲狀腺癌、結節性甲狀腺腫、腺瘤的超聲造影定量參數與微血管密度（MVD）的相關性研究，為超聲造影診斷甲狀腺結節的良惡性提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2010年2月—2012年5月我院行超聲造影并經手術切除病理證實的甲狀腺結節患者122例，男37例，女85例，年齡20～61歲，平均（45±9.1）歲。其中甲狀腺癌62例，結節性甲狀腺腫30例，腺瘤30例。62例甲狀腺癌大小5.1～23.1mm，平均大小（8.3±3.7）mm；30例結節性甲狀腺腫大小 6.9～29.8 mm，平均（17.9±4.2）mm；30例甲狀腺腺瘤大小15.4～27.5 mm，平均（21.3±3.9）mm。

1.2儀器與方法

采用Siemens Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，15L8w寬頻線陣探頭，發射頻率7 MHz，造影時機械指數0.32。造影劑使用Bracco SonoVue，使用前加入注射用生理鹽水5 mL，振蕩后配成微泡混懸液，造影時經肘部淺靜脈團注2.4 mL，并隨即推注5 mL生理鹽水沖洗。造影前常規二維超聲選擇觀察切面，以能顯示甲狀腺結節全貌并能兼顧周圍甲狀腺實質為佳。囑患者勿吞咽，切換至超聲造影模式，造影劑注入同時按下動態存儲鍵及記時鍵，連續掃查2 min，整個成像過程的所有影像均存儲于硬盤中。

后期通過TomTec軟件對動態圖像的病灶內和周圍正常實質內勾畫感興趣區（ROI），定量分析造影過程，繪制時間-強度曲線（TIC）。強度比為縱坐標，時間為橫坐標，同時顯示病灶與周圍實質的兩條TIC。

1.3病理免疫組化染色和MVD計數

抽取我院病理科保存的石蠟包埋組織，4 μm厚度連續切片，采用鼠抗人CD31、CD34單克隆抗體（購自福州邁新生物技術開發有限公司），按免疫組化SP法常規操作技術進行處理，DAB顯色，蘇木素復染，常規脫水、透明、封片。

MVD計數參照weidner等的計數方法，以染成棕黃色的單個內皮細胞或內皮細胞簇作為一個可計數的血管，可能源于同一根血管，只是位置不同的血管內皮細胞均作為獨立的血管進行計數，而管腔＞8個紅細胞直徑，帶有較厚肌層或硬化區、腫瘤細胞稀少區及接近正常組織區域的微血管不進行計數。由兩名富有臨床經驗的醫師雙盲法進行結果統計，先在100倍光鏡下尋找病灶微血管密度最高的區域，然后在200倍光鏡下進行血管計數，記錄5個視野內的微血管數，取其平均數作為MVD值。

1.4統計學分析

應用SPSS 16.0統計分析軟件，所有計量資料用均數±標準差來表示，CD34與CD31染色MVD計數結果同組比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用方差分析，參數IMAX與MVD間相關分析應用SPearman相關性檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1超聲造影結果

見表1。62例甲狀腺癌中60例表現為不均勻低增強，2例表現為稍高增強。30例結節性甲狀腺腫23例表現為與周圍甲狀腺實質同步等增強，4例表現為高增強，3例表現為低增強。30例腺瘤29例表現為高增強，1例表現為等增強。

表1　甲狀腺結節超聲造影增強模式（例）

本研究中，以低增強模式診斷甲狀腺癌的敏感性為96.8%，特異度為95.0%，準確率為95.9%。

2.2超聲造影定量分析

甲狀腺癌TIC表現為慢升慢降，峰值強度低于周圍甲狀腺組織（圖1a）；結節性甲狀腺腫TIC表現為與周圍甲狀腺組織同步上升同步下降，峰值強度相近（圖1b）；甲狀腺腺瘤TIC表現為快升快降，峰值強度高于周圍甲狀腺組織 （圖1c）。甲狀腺癌的IMAX最低，平均（61.9±11.8）%，與周圍甲狀腺組織比較差異具有統計學意義（P＜0.05），與結節性甲狀腺腫、腺瘤組間比較差異亦具有統計學意義 （P＜0.05）（見表2）。

表2　各組結節超聲造影峰值強度（%）與MVD（條/高倍視野）比較（±s）

表2　各組結節超聲造影峰值強度（%）與MVD（條/高倍視野）比較（±s）

甲狀腺癌　結節性甲狀腺腫　腺瘤CD31　37.9±5.1　55.7±8.8　71.5±6.7 CD34　38.0±6.1　56.0±9.3　72.5±8.3 IMAX　61.9±11.8　102.9±16.1　166.6±37.0

2.3MVD結果分析

鏡下見不同病理性質的甲狀腺結節微血管差別較大（見圖2），鏡下平均微血管計數見表2。CD34、CD31染色結果無統計學差異 （P＞0.05），各組間MVD計數差別有統計學意義（P＜0.05）。

2.4定量參數IMAX與MVD相關性分析

甲狀腺結節超聲造影定量參數與MVD相關性檢驗見表3，其中IMAX與MVD呈顯著正相關（rCD31=0.814，PCD31＜0.01；rCD34=0.803，PCD34＜0.01）。

表3　甲狀腺結節超聲造影定量參數與病理微血管密度的相關性

3　討論

超聲造影通過外周靜脈注入造影劑，增大血液與氣體的聲阻抗差，增強微泡的背向散射，從而使所在部位回聲信號增強，清楚顯示組織微循環灌注，增強病灶微血管的顯示，間接評價病灶的良惡性。本研究應用第二代聲學造影劑Sonovue，對122例甲狀腺結節患者超聲造影檢查發現62例甲狀腺癌中60例表現為不均勻低增強，定量分析表明，甲狀腺癌的最大峰值強度低于周圍甲狀腺組織，差異有統計學意義（P＜0.05），提示甲狀腺癌的血供較少，血流量較低。本研究結果與徐本華等［7］、鄭笑娟等［3］的研究結果一致，甲狀腺癌的增強模式特點為不均勻低增強。而宋潔等［8］的研究結果示甲狀腺癌呈高增強，考慮與結節大小有關。Bartolotta等［2］研究結果顯示甲狀腺結節的增強模式與結節大小密切相關，造影后惡性病變小于1 cm表現為乏血供，1～2 cm表現為少量造影劑進入，大于2 cm表現為彌漫不均勻增強。隨著甲狀腺疾病知識的普及、人們健康意識的提高，高頻探頭超聲技術的發展、超聲診斷水平的不斷提高，越來越小的結節被早期發現，本研究惡性結節平均大小只有（8.3±3.7）mm。在本研究中，以低增強診斷甲狀腺癌的敏感性為96.8%，特異度為95.0%，準確率為95.9%。

圖1　甲狀腺結節超聲造影TIC圖，綠色曲線代表病灶組織，黃色曲線代表周圍正常甲狀腺組織，圖1a示甲狀腺癌TIC，圖1b示結節性甲狀腺腫TIC，圖1c示甲狀腺腺瘤TIC。Figure 1.　CEUS TIC images of nodular goiter，Green curve rePresents focus tissue，yellow curve rePresents normal thyroid tissue around，Figure　1a　showed　TIC　ofthyroid　carcinoma，Figure1b showed TIC of nodular Goiter，Figure 1c showed TIC of thyroid adenoma.

圖2　CD34免疫組化染色。圖2a示甲狀腺癌組織，圖2b示結節性甲狀腺腫，圖2c示腺瘤組織。Figure 2.　CD34 immunohistochemical staining.Figure 2a showed thyroid carcinoma，Figure 2b showed nodular Goiter，Figure 2c showed thyroid adenoma.

腫瘤新生血管在腫瘤的生長與轉移中起重要作用，MVD是表示血管生成活動效應的量化指標，是衡量腫瘤血管生成的金標準［4］。在大多數腫瘤中，血管增生與腫瘤的生物學行為相關，如轉移、預后、復發、生存率等。而血管增生與甲狀腺腫瘤生物學行為之間的關系，較多學者認為不相關，但與甲狀腺結節的良惡性相關。周琦等［5］的研究發現甲狀腺乳頭狀癌為乏血供表現，超聲造影表現為不均勻低增強，有別于良性結節的等增強或高增強。本研究分別采用血管內皮標記物CD34、CD31對石蠟標本免疫組化染色，結果發現甲狀腺癌的MVD顯著低于結節性甲狀腺腫、腺瘤，差別具有統計學意義（P＜0.05），與顧繼英等［6］的研究結果相一致。鏡下甲狀腺癌微血管數目少、分布不均勻，可見甲狀腺癌乳頭中心纖維間質水腫及纖維硬化區，與甲狀腺癌乏血供狀態一致。

本研究將甲狀腺結節超聲造影定量參數與MVD進行相關性分析，結果發現IMAX與MVD呈正相關，提示超聲造影IMAX一定程度上能夠反映MVD，間接反映病灶的血流灌注情況，是最能反映血流灌注量的定量參數［9］。但是單靠峰值強度來判斷腫瘤的良惡性并不可靠，本研究中就有3例結節性甲狀腺腫表現為低增強。本研究強調，甲狀腺癌低增強模式的不均勻性，與部分良性結節的均勻低增強截然不同。

超聲造影在甲狀腺良惡性結節間增強模式不同，其定量參數IMAX在甲狀腺良惡性結節間有顯著差異，與MVD具有良好的相關性，能評價病灶的血流灌注情況，有助于術前對甲狀腺結節的良惡性作出診斷性提示。

［1］Goldenberg JD，Portugal LG，Wenig BL，et al.Well-differentiated thyroid carcinomas:P53 mutation status and microvessel density［J］.Head Neck，1998，20（2）:152-158.

［2］Bartolotta TV，Midiri M，Galia M，et al.Qualitative and quantitative evaluation of solitary thyroid nodules with contrast-enhanced ultrasound:initial results［J］.Eur Radiol，2006，16（10）: 2234-2241.

［3］鄭笑娟，張永奎，趙臣銀，等.甲狀腺占位性病變六氟化硫微泡超聲造影的探討［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（4）：277-281.

［4］Laforga JB，Aranda Fl.Angiogenic index:a new method for assessing microvascularity in breast carcinoma with Possible Prognostic imPlications［J］.Breast J，2000，6（2）:103-107.

［5］周琦，姜玨，杜曉鵬，等.超聲造影在甲狀腺乳頭狀癌中的診斷價值［J］.中國超聲醫學雜志，2011，27（7）：595-597.

［6］顧繼英，白敏，張學梅，等.甲狀腺單發結節超聲造影與微血管密度的相關性［J］.中國醫學影像技術，2011，27（10）：2006-2009.

［7］徐本華，丁紅，王文平，等.甲狀腺實性結節的實時超聲造影表現和特征［J］.中國超聲醫學雜志，2010，26（8）：695-698.

［8］宋潔，王丹，袁惠，等.甲狀腺單發結節的超聲造影分析［J］.中國醫學影像技術，2008，24（1）：44-47.

［9］梁瑾瑜，謝曉燕，李雯，等.胰腺癌定量超聲造影與微血管密度的相關性研究［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18（3）：188-191.

Correlation between contrast-enhanced ultrasound characteristics and microvessel density of benign and malignant thyroid nodules

LI Xiao-peng，ZHANG Hong-li，HE Xin，ZHOU Qi，JIANG Jue，GAO Ya，LEI Xiao-ying
（Deparment of Medical Ultrasound，the Second Affiliated Hospital，School of Medicine，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China）

Objective：To investigate the Performance of thyroid nodules with contrast-enhanced ultrasound（CEUS）and the correlation between CEUS quantitative Parameters and microvessel density（MVD），to Provide Pathologic basis for different Perfusion characteristics of benign and malignant thyroid nodules.Methods：The CEUS features of 122 Patients with thyroid nodules were retrosPectively analyzed.The time-intensity curves（TIC）were analyzed by TomTec software.Immunohistochemical staining were Performed to evaluate the MVD in the surgical sPecimens，and the correlation of quantitative Parameters with MVD were assessed.Results：When the ultrasound contrast enhancement to the Peak，the thyroid carcinoma showed homogeneous hyPo-enhancement，nodular goiter showed iso-enhancement，thyroid adenoma showed hyPer-enhancement.IMAX and MVD of thyroid carcinoma were lower than nodular goiter and thyroid adenoma，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.A Positive correlation existed between the IMAX and MVD（rCD31=0.814，PCD31＜0.01；rCD34=0.803，PCD34＜0.01）.Conclusions：HyPo-enhancement was the imPortant CEUS enhancement Patterns to diagnose thyroid carcinoma，thyroid carcinoma was lack of blood suPPly.

Thyroid nodule；UltrasonograPhy，DoPPler，color

R736.1；R581；R445.1

A

1008-1062（2015）09-0631-04

2014-12-31；

2015-01-21

李小鵬（1973-），男，陜西西安人，副主任醫師。

周琦，西安交通大學醫學院第二附屬醫院醫學超聲科，710004。