肺癌腦轉移合并出血的影像特征及其與病理類型的相關性

王生海，吳　鵬，陳海海，張振顯，李佩玲

（1.中國醫科大學附屬第一醫院放射科，遼寧 沈陽　110001；2.延安市人民醫院CT診斷科，陜西 延安　716000）

?論著?

肺癌腦轉移合并出血的影像特征及其與病理類型的相關性

王生海1，吳鵬2，陳海海2，張振顯2，李佩玲1

（1.中國醫科大學附屬第一醫院放射科，遼寧 沈陽110001；2.延安市人民醫院CT診斷科，陜西 延安716000）

目的：探討肺癌的病理類型與腦轉移瘤的數目及合并瘤內出血的關系。方法：回顧性分析經病理證實為肺源性腦轉移瘤合并出血的43例患者的臨床影像資料，探討不同病理類型肺癌發生腦轉移瘤數目及伴發瘤內出血的關系。結果：43例腦轉移瘤均合并出血，MRI均可見血腫的MRI信號特點，其中29例出血信號周圍或內部可見腫瘤組織信號，20例范圍不甚清晰，9例腫瘤信號范圍較大，增強掃描等信號區呈環狀或斑片狀強化，另外14例增強掃描未見明顯強化表現。腺癌腦轉移瘤合并出血最多24例、小細胞癌次之14例、鱗癌4例，大細胞神經內分泌癌1例；腺癌腦轉移瘤合并出血24例中，多發轉移灶20例，單發病灶4例；小細胞癌14例中，多發轉移灶3例，單發病灶11例；鱗癌4例中，多發轉移灶1例，單發病灶3例；大細胞神經內分泌癌1例單發。經統計學分析，腺癌與小細胞癌合并出血性腦轉移的比率明顯高于鱗癌與大細胞神經內分泌癌，而腺癌與小細胞癌間無統計學差異。本組中5例誤診。結論：肺源性腦轉移瘤合并瘤內出血MRI表現具有一定的特征，增強掃描有助于病變的定性診斷；肺癌腦轉移瘤合并出血與病理類型具有一定的相關性，腺癌與小細胞癌合并出血多見，鱗癌與大細胞癌相對少。

肺腫瘤；腦腫瘤；腫瘤轉移；腦出血；磁共振成像

臨床上絕大多數腦轉移瘤來自肺部［1］，但肺源性腦轉移瘤合并出血報道較少。我們對延安市人民醫院CT診斷科及中國醫科大學附屬第一醫院放射科2012—2014年經手術、病理和/或臨床證實肺源性腦轉移瘤合并出血患者的臨床及影像資料進行回顧性分析，探討肺源性腦轉移瘤病理類型與轉移瘤數目及瘤內出血的關系。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究共收集肺癌合并腦轉移瘤者43例，男17例，女26例，年齡28～64歲，平均51.562 5歲。所有病例均行MRI平掃及增強掃描，均經手術或穿刺病理證實。其中28例為肺癌切除術后出現腦轉移瘤合并出血，于術前CT首先發現肺部病變，經穿刺或手術病理證實肺癌，其后隨訪過程中出現神經癥狀，通過腦部MRI平掃及增強掃描發現腦部腫瘤合并出血，短期MRI隨訪觀察病灶有所增大，出血部分有吸收，而其他部位未發現原發腫瘤，結合臨床考慮為肺源性轉移瘤合并出血；另外15例以神經癥狀首發，主要表現為頭痛、頭暈、肢體活動、視力及意識障礙、癲癇、言語不清、共濟失調等，行MRI平掃及增強掃描，發現腦部單發占位病變合并出血，行手術切除后病理匯報符合轉移瘤合并出血，進而行胸腹部檢查發現肺部占位，經穿刺活檢證實與腦轉移瘤為同一病理類型；對多發病變合并出血者臨床疑為多發轉移瘤，遂行其他部位檢查發現肺部占位，經穿刺活檢病理證實為肺癌，隨訪觀察腦內出血灶量有減少，病灶卻增大、增多，部分合并新出血灶，其他部位檢查未發現原發腫瘤。

1.2觀察指標

以病理學結果為金標準，觀察不同病理類型腦轉移瘤合并出血及其在腦內病灶數目，比較不同病理類型腦轉移瘤與瘤內出血及腦內病灶數目的關系。

1.3統計學處理

采用SPSS Statistics 17.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本研究中43例腦轉移瘤均合并出血，MRI均可見血腫的MRI信號特點（圖1），以T1WI高信號和T2WI低信號最具特征，其中29例出血信號周圍或內部可見腫瘤組織，呈等信號或稍低信號，20例范圍不甚清晰，9例腫瘤信號范圍較大，增強掃描平掃等信號區呈環狀或斑片狀強化（圖2，3），另外14例增強掃描未見明顯強化表現。

圖1　肺小細胞癌腦轉移瘤合并出血。圖1a～1c分別為軸位T1WI、T2WI、FLAIR圖像，示左側頂葉占位病變，所有序列均呈高信號，邊緣見條形稍低信號，周圍見大片水腫信號；圖1d：Gd-DTPA增強圖像顯示平掃病變邊緣條形稍低信號明顯不均勻強化?！D2　肺腺癌腦轉移瘤合并出血。圖2a～2c分別為T1WI、T2WI和FLAIR圖像，示左側額頂葉分別大小不等占位，內有高、等混雜信號出血灶，周圍大片水腫信號帶，近腦膜側可見等T1、等T2信號影；圖2d：Gd-DTPA增強圖像顯示平掃等信號區斑片狀強化，病灶鄰近的腦膜強化不明顯。Figure 1.　Brain hemorrhagic metastases from small cell carcinoma of the lung tumor.Figure 1a～1c:Axial T1WI，T2WI，FLAIR images resPectively，showed the lesions in the left Parietal lobe high signal，slightly low signal at the edge of it，the large edema signal around；Figure 1d:Gd-DTPA enhance image showing obviously uneven enhancing of slightly low signal of nonenhanced scan.　Figure 2.　Brain hemorrhagic metastases from adenocarcinoma of lung cancer.Figure 2a～2c:Axial T1WI，T2WI，FLAIR images resPectively，showed the different size tumors in the left frontal Parietal lobe，high or equi mixed signals inside，the large edema signal around，nearly meningeal side equi signal for T1WI/T2WI；Figure 2d:Gd-DTPA enhance image showing Patchy enhancement of equisignal zone of nonenhanced scan，the near meningeal enhancement is not obvious.

從病理分型來看，本組43例，其中腺癌腦轉移瘤合并出血最多24例，多發轉移灶20例，單發病灶4例；小細胞癌次之14例，多發轉移灶3例，單發病灶11例；鱗癌4例，多發轉移灶1例，單發病灶3例；大細胞神經內分泌癌1例單發；所有病灶發生于幕上35例，幕上及幕下7例，單純幕下1例，詳見表1。合并腦轉移瘤出血的肺癌病理類型構成情況見表2。不同病理類型的肺癌發生出血性腦轉移的比例有明顯的差別，經統計學分析，腺癌與鱗癌、大細胞癌組間差異有統計學意義 （χ2分別為 19.117 0和27.294 4，P＜0.01）；小細胞癌與鱗癌、大細胞癌組間比較差異有統計學意義（χ2=5.691 1，P＜0.05；χ2= 11.628 1，P＜0.01）其余組間比較差異無統計學意義（χ2分別為0.454 6、3.819 1、0.077 6，P＞0.05）。本組中43例CT正確診斷38例，另5例誤診單純腦出血，均為增強掃描未見強化且呈單發轉移者。

圖3　肺鱗癌腦轉移瘤合并出血。圖3a～3c分別為T1WI軸位、矢狀位圖像和T2WI圖像，顯示小腦上蚓部占位性病變，T1WI呈等、高混雜信號，T2WI呈等、高、低混雜信號，周圍斑片狀水腫信號；圖3d，3e分別為不同平面的Gd-DTPA增強圖像，均顯示腫瘤明顯環形強化。Figure 3.　Brain hemorrhagic metastases from squamous cell carcinoma of the lung tumor.Figure 3a～3c: Axial T1WI，T2WI，and sagittal T1WI images resPectively，showed the lesions in the suPerior cerebellar vermis，equi，high mixed signals in T1WI，equi，high and low mixed signals，Patchy edema signal around；Figure 3d，3e:Different Plane enhanced images，showed obvious ring strengthening of tumor.

表1　肺源性腦轉移瘤病理類型與病灶數目的關系

表2　肺癌合并出血性腦轉移的各病理類型的構成比

3　討論

腦轉移瘤中以肺癌為最常見，大約36%發生腦轉移瘤［2］。主要因為肺組織血供豐富且活動幅度較大，胸腔內壓力頻繁變化，易使肺癌細胞脫落侵入血管并隨血流達體循環；腦部具有豐富的血液供應，所以脫落的肺癌細胞易定居在腦內。肺癌腦轉移瘤是臨床常見而高致死的疾病，近年來，由于肺癌臨床治療手段的改進及體檢的普及，使肺癌的生存期有所延長，導致臨床上肺源性腦轉移瘤的發生率越來越高，且已成為影響患者預后及生活質量的重要原因之一［3］；而肺源性腦轉移瘤合并出血更是相對起病急、病死率高，對肺源性腦轉移瘤合并出血病理類型分析，有助于預防合并出血帶來猝不及防的后果。

由于腦出血后血腫的MRI信號具有一定的特征性，故而依據MRI影像表現對于腦出血性病變的診斷難度不大；而腦轉移瘤合并出血時依據出血量的多少，診斷難度有所增加，當出血量較大時，腫瘤組織易于被血腫遮蓋不易觀察，本研究中誤診的5例平掃及增強圖像均未見到腫瘤組織的信號特點，且均為單發病例，極易誤診，需結合臨床及病史。另外，MRI增強檢查對于出血性腦轉移瘤的診斷具有重要意義，雖然沒有觀察到異常強化的腫瘤組織不能排除轉移瘤的診斷，但如果觀察到腫瘤性強化灶對于確立腦轉移瘤的診斷具有很重要的價值，因此，對于具有肺癌病史的患者發現顱內出血性病變時應重視增強檢查，以免誤診或漏診。

雖然腦內轉移瘤易發生自發性出血的原發性腫瘤種類很多，包括黑色素瘤、絨癌、腎透明細胞癌、生殖細胞腫瘤和肺癌等，但文獻報道腦內轉移性腫瘤發生自發性出血的比例僅為4%～14%。而肺癌腦轉移瘤伴發瘤內出血的比例雖然不是最高，但是由于肺癌的發病率及轉移率高，臨床出現腦轉移瘤合并出血的病例最多［4］。資料顯示肺腺癌腦轉移瘤合并出血最多，小細胞肺癌次之，鱗癌及大細肺癌少見，與文獻報道［5］結果基本一致，即非小細胞肺癌比小細胞肺癌發生腦轉移瘤更常見，其中又以腺癌發生腦轉移瘤最多見，鱗癌和大細胞癌相對較少。本研究還發現肺腺癌腦轉移瘤合并出血大多呈多發病灶，小細胞肺癌及鱗癌腦轉移瘤合并出血則主要以單發轉移瘤多見，其可能與病理特性有一定相關性。腺癌多發生于小支氣管且多發展為周圍性肺癌，小支氣管管壁較薄，且惡性程度高，故其侵襲性極強，癌灶轉移至顱內后常穿破血管壁而侵及周邊細小血管，進而產生諸多癌灶；鱗癌則一般發生于大支氣管，多發中央型肺癌，惡性程度較腺癌低，其生長方式一般向腔內生長，多數先經淋巴途徑轉移，再經血行轉移至顱內，進入顱內也常表現為單發病灶［6］。所以肺腺癌相對腦轉移瘤合并出血灶多而小，鱗癌腦轉移瘤合并出血常表現單發。關于腦轉移瘤發生出血的機制主要歸納為以下幾點：①轉移瘤不斷增大，新生血管壁脆弱，難以抵擋血流壓力，發生動脈瘤樣擴張進而導致破裂出血；②癌細胞本身具有侵襲破壞血管壁的生物學特性所致；③轉移瘤多具有原發腫瘤的生物學特性，如多血管特性等，易出血；④轉移瘤血管結構缺陷，易發生破裂；⑤癌細胞阻塞回流靜脈引起出血；⑥放、化療損傷轉移瘤的血管；⑦凝血機制障礙及高血壓等［7］。

總之，通過對腦轉移瘤合并出血的臨床及影像特征的認識，應強調增強MRI檢查的重要性，可提高出血性腦轉移瘤的診斷準確性，尤其對于單發出血性腦轉移瘤，可減少臨床誤診的發生。

［1］Gril B，Evans L，Palmieri D，et al.Translational research in brain metastasis is identifying molecular Pathways that may lead to the develoPment of new theraPeutic strategies［J］.Eur J Cancer，2010，46（7）:1204-1210.

［2］Mujoomdar A，Austin JH，Malhotra R，et al.Clinical Predictors of metastatic disease to the brain from non-small cell lung carcinoma Primary tumor size，cell tyPe，and lymPh node metastases［J］.Radiology，2007，242（3）:882.

［3］楊希，朱君飛，吳文龍，等.非小細胞肺癌患者MMP-9表達及siRNA靶向抑制A549細胞侵襲與轉移的研究 ［J］.中華腫瘤防治雜志，2012，19（8）：591-594.

［4］Hodgson TJ，Howell SJ，Kean DM，et al.Case rePort:metastatic renal cell carcinoma Presenting as intracerebral hemorrhage［J］. Clin Radiol，1994，49（3）:213-214.

［5］Stark AM，Stohring C，Hedderich J，et al.Surgical treatment for brain metastases:Prognostic factors and survival in 309 Patients with regard to Patient age［J］.J Clin Neurosci，2011，18（1）:34-38.

［6］徐進，李立波，孟慶娟.腦轉移瘤的CT表現及鑒別診斷［J］.中國醫藥導報，2010，3（31）：143.

［7］竇平.出血性腦轉移瘤的CT診斷 ［J］.中國CT和MRI雜志，2006，4（4）：8-10.

Correlation between the imaging features of intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer and the pathological types of the primary tumor

WANG Sheng-hai1，WU Peng2，CHEN Hai-hai2，ZHANG Zhen-xian2，LI Pei-ling1
（1.Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of CT Diagnosis，Yan'an People's Hospital，Yan'an Shaanxi 716000，China）

Objective：To investigate the relationshiP between the Pathological tyPes of lung cancer and the number of intracranial hemorrhagic metastases.Methods：The clinical imaging findings of 43 cases of intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer confirmed by Pathology were retrosPectively analyzed，and the correlation between imaging features of intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer and the Pathological tyPes of the Primary tumor were evaluated.Results：All 43 cases of intracranial hemorrhagic metastases showed hematoma，and 29 cases of them showed hemorrhage within or around tumor，20 cases of tumor edge were not very clear，9 cases of tumor signal range is larger，enhanced MRI showed a ring or Patchy enhancement.In addition，there was no obvious enhancement in 14 cases.The intracranial hemorrhagic metastases from adenocarcinoma（20 cases of multiPle lesions，4 cases of single lesion），from small cell carcinoma 14 cases（3 cases of multiPle lesions，11 cases of single lesion），from squamous cell carcinoma 4 cases（1 case of multiPle lesions，3 cases of single lesion），and from large cell neuroendocrine carcinoma 1 case（single lesion）.Statistically，the ratio of adenocarcinoma and small cell carcinoma with hemorrhagic brain metastasis was significantly higher than that of squamous cell carcinoma and Large cell neuroendocrine carcinoma，and there was no significant difference between adenocarcinoma and small cell carcinoma.5 cases of all Patients were misdiagnosed.Conclusion：The MR imaging findings of intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer have certain features，and enhanced MRI is helPful for qualitative diagnosis of brain metastasis.The intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer was correlated with Pathological tyPes of the Primary tumor.Adenocarcinoma and small cell carcinoma comPlicated with hemorrhage more common，squamous cell carcinoma and large cell carcinoma is relatively less.

Lung neoPlasms；Brain neoPlasms；NeoPlasm metastasis；Cerebral hemorrhage；Magnetic resonance imaging

R734.2；R739.41；R743.34；R445.2

A

1008-1062（2015）09-0609-03

2015-02-04

王生海（1985-），男，寧夏同心人，住院醫師?，F在延安市人民醫院工作。

李佩玲，中國醫科大學附屬第一醫院放射科，110001。