ICU患者下呼吸道院內感染的細菌種類及其耐藥性研究

董咪娜等

[摘要] 目的 研究ICU患者下呼吸道院內感染的細菌種類及其耐藥性，為ICU患者下呼吸道院內感染的診斷與治療提供依據。 方法 選擇2014年1～12月入住成都醫學院第一附屬醫院ICU且發生下呼吸道院內感染的患者148例，采集其痰液標本，進行細菌分離鑒定與藥敏實驗，統計并分析其下呼吸道院內感染的細菌種類及其耐藥性。 結果 所有148例下呼吸道院內感染患者痰標本經實驗室培養鑒定，檢出病原菌185株，其中，真菌15株（8.11%），細菌170株（91.89%）。革蘭陰性菌141株（82.94%），革蘭陽性菌29株（17.06%）。在所有檢出的病原菌中，位居前3位的革蘭陰性菌依次為肺炎克雷伯菌（28.82%）、銅綠假單胞菌（18.24%）、嗜麥芽窄食單胞菌（9.92%）。檢出革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌數量最多，約為所有檢出革蘭陽性菌的79.31%。革蘭陰性菌、革蘭陽性菌對于抗生素多具有耐藥性，且多數菌株為多重耐藥菌株。 結論 及時檢測ICU下呼吸道院內感染的細菌種類，動態監測細菌耐藥情況，按照患者感染細菌種類以及藥物敏感情況進行積極有效的治療，能夠促進患者轉歸，改善患者生命質量。

[關鍵詞] ICU患者；下呼吸道院內感染；細菌種類；耐藥性

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（b）-0162-04

入住重癥監護病房（ICU）的患者多數合并嚴重基礎性疾病，再加上侵入性診療與廣譜抗菌素的廣泛使用，致使耐藥細菌種類逐漸增多[1]。資料顯示，在所有ICU院內感染患者中，以下呼吸道感染為主，且多數患者表現為反復感染，嚴重者甚至導致患者死亡[2]。為研究ICU患者下呼吸道院內感染的細菌種類及其耐藥性，為ICU患者下呼吸道院內感染的診斷與治療提供依據，成都醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）于2014年1～12月展開ICU患者下呼吸道院內感染的細菌種類及其耐藥性研究，效果顯著，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇入住我院ICU且發生下呼吸道院內感染的患者148例，男80例，女68例；年齡46～78歲，平均（58.5±1.5）歲；其中，慢性阻塞性肺疾病患者84例（56.76%），腦血管疾病患者26例（17.57%），嚴重創傷患者24例（16.22%），手術后患者14例（9.46%）；機械通氣患者79例（53.38%），氣管插管患者52例（35.14%），氣管切開患者17例（11.49%）。下呼吸道院內感染診斷符合下述情況之一：（1）患者發生咳嗽、咯黏稠痰、肺部濕啰音，且出現下屬癥狀之一者： ①發燒；②X線檢查肺部存在炎性浸潤性病變；③嗜中性粒細胞和/或白細胞比例顯著增加。（2）慢性呼吸道疾病穩定期發生急性感染，X線檢查肺部較入院時存在顯著變化或新病變，或存在病原學變化[3]。本研究均經患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書，并報我院倫理委員會備案處理。

1.2 方法

1.2.1 痰液標本的采集與處理 于氣管切開或氣管插管內以無菌吸痰管吸取痰液，并選取痰液標本，經鏡檢篩選，常規染色。每低倍視野中性粒細胞>25個與鱗狀上皮細胞<10個的痰液標本為合格標本[4]。標本獲取后需于10 min內送達實驗室，并將合格痰標本于培養基接種。將采集于人工氣道的下呼吸道分泌物進行分離，分離病原菌濃度≥10 cfu/mL。連續2次分離到同一類病原菌者納入細菌學診斷范圍。

1.2.2 細菌分離鑒定與藥敏實驗 細菌培養標本常規分離，分離后經BIOFOSUN微生物鑒定系統鑒定并行藥敏實驗，鑒定細菌到種屬。按照1999年美國臨床實驗室標準委員會（NCCLS）制訂的標準對實驗結果進行判定[5]。藥敏實驗均嚴格按照試劑盒說明書進行操作，試劑盒由上海同濟生物制品有限公司提供，質控菌株選擇ATCC標準菌株。

2 結果

2.1 下呼吸道院內感染病原菌種類及構成比

所有148例下呼吸道院內感染患者痰標本經實驗室培養鑒定，檢出病原菌185株，其中，真菌15株（8.11%），細菌170株（91.89%）；革蘭陰性菌141株（82.94%），革蘭陽性菌29株（17.06%）。在所有檢出的革蘭陰性菌中，位居前3位的依次為肺炎克雷伯菌（28.82%）、銅綠假單胞菌（18.24%）、嗜麥芽窄食單胞菌（9.92%），總計達所有檢出革蘭陰性菌的56.98%。檢出革蘭陽性菌共3種，依次為金黃色葡萄球菌（79.31%）、表皮葡萄球菌（13.79%）、糞場球菌（6.90%）。見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥情況

溶血不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌對于青霉素等抗生素多數耐藥，耐藥菌株多在50%以上，且多數菌株為多重耐藥菌株；其中，溶血不動桿菌、大腸埃希菌對奈替米星、哌拉西林、亞胺培南、美羅培南等藥物極為敏感；此外，溶血不動桿菌對氨曲南、舒巴坦極為敏感；大腸埃希菌對阿米卡星、頭孢吡肟極為敏感；銅綠假單胞菌對哌拉西林、舒巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟較為敏感；鮑曼不動桿菌對哌拉西林、舒巴坦、亞胺培南、美羅培南較為敏感；嗜麥芽窄食單胞菌對磺胺甲基異■唑極為敏感。見表2。

2.3 革蘭陽性菌耐藥情況

糞場球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對青霉素、慶大霉素、紅霉素、苯唑西林、左氧氟沙星、四環素等抗生素多數耐藥，耐藥菌株≥50%，且多數為多重耐藥菌株。糞場球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧極為敏感。見表3。

3 討論

院內感染是ICU患者發生并發癥以及死亡的重要原因[6]。資料顯示，ICU患者昏迷、機械通氣、氣管切開、氣管插管是其獨立危險因素，原因主要是侵入性操作導致ICU患者氣管與外部環境直接連通，呼吸道屏障遭到破壞，纖毛運動以及咳嗽反射嚴重削弱，呼吸道上皮損傷產生炎性反應，并最終導致患者發生嚴重并發癥或死亡[7]。龔書榕等[8]發現，ICU患者機械通氣時間越長，肺部感染的概率就越高。萬自芬等[9]研究發現，ICU患者機械通氣若延長1 d，其出現肺部炎性反應的概率則增加約1%。此外，昏迷狀態下，患者常易出現胃排空延遲、誤吸、反流，若患者并發意識障礙，不但誤吸率將大大增加，發生院內感染的概率也將大大增加[10]。ICU收治的主要是危重癥患者，其特殊診療手段以及環境因素常易導致患者發生感染。作為治療重癥患者的重要場所，ICU內濫用抗生素治療的現象非常普遍，其產生耐藥菌株的機會也更多[11]。通常情況下，合理應用抗生素以及其他合理措施，均能夠避免或改善院內感染的發生。但是，地區、醫院、治療對象、診療手段不同，其院內感染也各不相同。在這種情況下，準確判斷院內感染的細菌種類及其耐藥性，對于提高院內感染治療效率，改善患者生命治療具有十分重要的現實意義。

本研究中，ICU下呼吸道院內感染患者多為革蘭陰性菌（82.94%）感染。在所有檢出的革蘭陰性菌中，位居前3位的依次為肺炎克雷伯菌（28.82%）、銅綠假單胞菌（18.24%）、嗜麥芽窄食單胞菌（9.92%）。革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌，約占所有革蘭陽性菌的79.31%。其中，無論是革蘭陽性菌還是革蘭陰性菌，對于大多數抗生素均具有較強的耐藥性。究其原因，主要是超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）的產生。在接合作用下，ESBLs可以在細菌之間互相傳播，甚至導致細菌產生多重耐藥性[12-14]。在本研究中，多數檢出細菌對于青霉素類以及頭孢類抗生素具有極高的耐藥率，對于舒巴坦、哌拉西林等耐藥率也比以往研究顯著提高。大多數革蘭陰性菌對于3代頭孢菌素以及氨曲南的耐藥性也均出現較強的多重耐藥性。研究發現，3代頭孢菌素類藥物的大量應用在抑制革蘭陰性菌的同時，可以使革蘭陽性菌過度生長，且使用呼吸機時間越長，革蘭陽性菌生長就越旺盛，具有多重耐藥性的金黃色葡萄球菌檢出率就越高[15-17]。究其原因，主要是由于細菌能夠產生青霉素結合蛋白（PBPs），導致β內酰胺類抗生素和細菌的親和力降低[18-20]。在本研究中，共檢出15株具有多重耐藥性的菌株。盡管金黃色葡萄球菌具有多重耐藥性，但是對于萬古霉素以及替考拉寧均極為敏感[21]。

綜上所述，及時檢測ICU下呼吸道院內感染的細菌種類，動態監測細菌耐藥情況，按照患者感染細菌種類以及藥物敏感情況進行積極有效的治療，可促進患者轉歸，改善患者生命質量。

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（收稿日期：2015-05-05 本文編輯：程 銘）