經皮肝穿刺Ⅰ期經硬鏡治療肝膽管結石的臨床應用

邢紅衛

(慈溪市中醫院,浙江 慈溪 315300)

·基礎與臨床研究·

經皮肝穿刺Ⅰ期經硬鏡治療肝膽管結石的臨床應用

邢紅衛

(慈溪市中醫院,浙江 慈溪 315300)

目的：探討經皮肝穿刺Ⅰ期經硬鏡對肝膽管結石患者的治療效果。方法選擇2012年9月至2014年12月來我院行肝膽管結石治療的患者80例，按照患者的入院順序分為觀察組和對照組，每組各40例。對照組患者進行開腹取石，觀察組則經皮肝穿刺Ⅰ期經硬鏡對肝膽管結石患者進行治療。結果觀察組1次將結石取凈達到了95%，高于對照組75% (P<0.05)；觀察組并發癥發生率為7.5%，遠低于對照組52.5% (P<0.05)；觀察組患者的手術出血量、肛門排氣時間以及住院時間都低于對照組 (P<0.05)。結論采用經皮肝穿刺Ⅰ期經硬鏡對肝膽管結石患者進行治療可以提高患者的治療效果，減少并發癥的產生，值得推廣使用。

肝膽管結石；皮肝穿刺Ⅰ期；硬鏡

Abstract：[Objective] To study the value of percutaneous transhepatic one-stage by hard lens for the treatment of patients with hepatolithiasis. [Method] From September 2012 to December 2014, 80 patientswithhepatolithiasis in our hospital were divided into observation group and control group, eachcontaining 40 cases of patients. The control group underwent conventional laparotomy, and the observation group had percutaneous transhepatic one-stagestage by rigid bronchoscopy. [Result]In the observation group the stonesin 95% of the cases could be cleaned out at one time, which was 75% higher than that in the control(P<0.05).In the observation groupthe incidence of complications was 7.5%, which was considerably lower than 52.5% in the control group. The amount of bleedingin the operation, anal exhaust time and hospital stayof the patients in the observation group were lower than the patients in the control group, with significant difference (P<0.05). [Conclusion] The percutaneous transhepatic one-stage by hard lens of hepatolithiasis treatment can improve the treatment of patients, can reduce production, and is worthy to be popularized.

Keywords: liver bile duct stones; percutaneous transhepatic one-stage; hard lens

肝膽管結石作為肝膽外科最常見的疾病，結石的長期存在會導致患者肝膽管纖維化，對患者的健康帶來極大的危害[1]。肝膽管結石占膽石病中的比例可高達20%[2]，且該病所引發的并發癥比較多[3-4]。我院肝膽外科對肝膽管結石患者采用經皮肝穿刺Ⅰ期經硬鏡進行治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇80例肝膽管結石患者，按照患者入院順序分為觀察組和對照組，每組40例。2組患者的性別、年齡、以及病情病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

所有患者均符合我國醫學會關于肝膽管結石的評判標準[5]，患者實驗室指標：谷丙轉氨酶(ALT)<100U/L；觀察組總膽紅素(Total Bilirubin，TBIL)在50μmol/L以下10例，50～100μmol/L 9例，100～200μmol/L 5例；對照組TBIL在50μmol/L以下8例，50～100μmol/L11例，100～200μmol/L4例。術前對2組患者進行B超檢查，對結石情況進行確認。所有患者均在知情同意的情況下參加此次研究治療。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組：采用傳統的開腹取石。觀察組：Ⅰ期經皮肝對膽道、竇道進行擴張，并聯合硬質膽道鏡進行取石，術前根據患者CT影像對穿刺膽管的入路進行選擇，穿刺點在劍突下右緣的腹壁。行硬膜外麻醉或靜脈麻醉，在C臂X線機或B超的引導下經皮肝穿刺膽管置8F導管，之后將皮膚切開至6mm，以便于擴大引流的外口。將斑馬導絲通過引流管置入，然后撤出引流管，用8-16F系列的擴張器按照導絲引導經皮進入肝臟，經過皮肝竇道進行逐步擴大，直到16-18F。在擴張器上套16或者18F鞘管，一起送至肝內膽道，將擴張器拔出，僅留下鞘管，而鞘管的另端仍留在體外，進而建立起一個肝內與外界擴張的膽管直通竇道。用硬質膽道鏡的通道注入生理鹽水，并經鞘管由導絲引入到達結石所在部位，進行碎石，操作時由助手固定扶持鞘管，以防滑動脫出，小于鞘管直徑的結石用網籃或取石鉗取出，較大的可采取碎石工具進行擊碎，用水流沖吸技術將碎石通過鞘管沖出。膽管膜狀狹窄處(2mm以下)用鏡身進行擴張，管狀狹窄(5mm以上)，特別是較硬疤痕狹窄患者，用超硬導絲將液囊或氣囊導管導入，逐步進行擴張，6～10個大氣壓，每次擴張時間為10～20分鐘。留置的遠端應超過狹窄處，14F引流管支撐導管8～11個月的留置。所有操作均在膽道和鞘內進行，避免器械和竇道的接觸。術后需在患者的左肝管留置引流管，根據對患者影像的觀察來判斷結石的殘留及拔管時間。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術時間、肛門排氣時間等，觀察2組患者結石的清除情況以及合并急性梗阻性化膿性膽管炎(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis，AOSC)凝血功能障礙差異；術后對2組患者進行為期24個月的隨訪，比較2組患者的膽道出血、膽瘺以及膽管出血等并發癥情況。

1.4 統計學處理

選擇SPSS15.0進行數據統計，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗(Wilcoxon兩樣本比較法)進行，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 2組患者的取石情況

觀察組1次將結石取凈的比例達到了95%，較對照組75%而言有明顯的優勢；觀察組患者在合并AOSC凝血功能障礙、多囊肝導致的右肝通道銳角等方面少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者的取石情況[N (%)]

2.2 2組患者并發癥情況

觀察組術后出現膽道出血、膽瘺以及膽管出血等并發癥明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者并發癥情況[N (%)]

2.3 2組患者的手術情況

觀察組患者手術時間、出血量及術后肛門排氣的時間、住院時間都低于對照組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組患者的手術情況

3 討論

我院對肝膽管結石的手術治療采用經皮經肝膽道鏡(Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy,PTCS),與傳統手術治療相比較，經皮肝穿刺Ⅰ期可以很快地形成瘺道，在較短時間里可實施碎石取石的操作，進而很大程度上縮短了手術時間。本組研究發現，采用經皮肝穿刺Ⅰ期進行手術的患者手術時間為(95.8±37.2)min，遠低于采用開腹取石的患者手術時間(182.5±55.9)min(P<0.05)。

另一方面，和軟鏡比較，硬鏡視野開闊，操作空間大，同其他取石方法配合使用可以明顯提高結石的取凈率[6]。我們的研究發現，與硬鏡聯合使用的患者一次將結石取凈的概率達到了95%，而傳統的開腹取石患者僅有75%。手術中采用鞘管，可以對患者的膽管和竇道進行適當的拉伸，對整個取石過程有很大的幫助，手術中可以減少碎石掉落，即便有掉落也是在鞘管內。與經十二指腸的治療方法相比較，該方案對有肝膽手術史和不能忍受手術的患者比較適用。

膽管狹窄是經皮肝穿刺Ⅰ期經硬鏡治療中的難點，也是決定肝膽管結石治療效果的重要因素之一[7]。報道顯示肝膽管結石的殘留率和失敗率較高，主要就是膽管狹窄造成的，患者在膽管極其狹窄的情況下進行手術，失敗率在40%以上[8]。不僅如此，膽管是否狹窄與肝膽管結石的復發息息相關，膽管狹窄的患者復發時間縮短。術后對引流管進行保留，可以防止狹窄再次發生，若狹窄再次發生，需再一次進行膽管的擴張。

在肝膽管結石治療后常出現的并發癥是膽道出血[9]，如何降低患者膽道出血是治療的關鍵。在手術操作的過程中，可能對膽管的黏膜有輕微的摩擦損害，導致一般性的出血，術后可自行愈合。在經皮肝穿刺Ⅰ期經硬鏡治療中會出現活動性的出血，一般選擇90%去甲腎上腺素的稀釋液100ml進行沖洗，必要的時候可用導管壓迫進行止血，止血成功率達到了90%以上，無中轉開腹手術患者。在我們的研究中發現，采用經皮肝穿刺Ⅰ期經硬鏡治療的肝膽管結石患者膽道出血率為2.5%，明顯低于開腹取石的出血率20%，其并發癥發生率(7.5%)較開腹取石的并發癥發生率(52.5%)而言，有明顯的減少。

綜上，經皮肝穿刺Ⅰ期經硬鏡對肝膽管結石患者進行治療可以提高患者的臨床治療效果，對患者的創傷小，患者術后恢復時間短，其住院時間(7.5±2.3)d明顯的低于開腹取石患者的住院時間(14.8±2.2)d。同時，術后的并發癥較少，而且易于處理，值得在臨床上推廣使用。

[1]楊華,曾昭君,龍勝林,等. 肝葉切除治療肝內膽管結石32例[J]. 第三軍醫大學學報,2012,34(10):1016.

[2]吳金術,陳晨,蔡翊,等. 對膽石病診療的幾點意見及經驗[J]. 中國現代醫學雜志,2014,24(14):76-78.

[3]侯德智,吳韜,劉斌,等. 不同臨床分型肝膽管結石病手術方式選擇的分析[J]. 中國普通外科雜志,2014,23(08):1043-1048.

[4]陳亞進. 肝膽管結石病多次手術原因及決策[J]. 中國實用外科雜志,2012,32(01):57-59.

[5]任勇剛. 肝膽管結石腹腔鏡聯合膽道鏡治療效果觀察[J]. 現代預防醫學,2012,39(16):4347-4348.

[6]Bang KB, Kim HJ, Park JH, Park DI, Cho YK, Sohn CI, Jeon WK, Kim BI.Comparison of brush and basket cytology in differential diagnosis of bile duct stricture at endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2014 Dec;13(6):622-7.

[7]蔡偉. 手術治療肝膽管結石并膽管狹窄的臨床研究[J]. 中國普通外科雜志,2014,23(02):178-181.

[8]Li DM, Zhao J, Zhao Q, Qin H, Wang B, Li RX, Zhang M, Hu JF, Yang M.Safety and efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones in liver cirrhotic patients.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2014 Aug;34(4):612-5. doi: 10.1007/s11596-014-1325-x. Epub 2014 Aug 19.

[9]俞曉銘,蔣國平. 膽腸吻合術治療肝膽管結石120例療效觀察[J]. 吉林大學學報(醫學版),2011,37(05):884.

Clinicalapplicationofpercutaneoustranshepaticone-stagebyrigidbronchoscopyinthetreatmentofhepatolithiasis

XINGHongwei

(Hospital of Traditional Chinese Medicine in Cixi, Zhejiang 315300,China)

邢紅衛(1974-)，男，浙江慈溪人，本科，副主任醫師。研究方向：肝膽胃疾病的診治

R657.4+2

B

1672-0024(2015)04-0052-03