宮腹腔鏡聯合治療在宮角妊娠中的應用

萬曉潔，李曉琳，鄭飛云

（溫州醫科大學附屬第一醫院　婦科，浙江　溫州　325015）

宮腹腔鏡聯合治療在宮角妊娠中的應用

萬曉潔，李曉琳，鄭飛云

（溫州醫科大學附屬第一醫院婦科，浙江溫州325015）

目的：評價宮腹腔鏡聯合治療宮角妊娠的療效。方法：回顧性分析我院2012年4月至2015年4月收治的40例宮角妊娠患者的臨床病例資料，根據手術方式的不同將其分為3組，即開腹手術組、腹腔鏡組和腹腔鏡監視下宮腔鏡組（宮腹腔鏡組），比較3組的療效。結果：宮腹腔鏡組的手術時間、術后排氣時間及住院時間均小于其他2組，但hCG恢復正常時間最長，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后第2天較術前的血hCG下降率，3組間差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：宮腹腔鏡聯合治療宮角妊娠具有微創、出血少、恢復快、能保留子宮完整性且最大程度保留患者生育功能等優點。

宮角妊娠；宮腔鏡；腹腔鏡

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮角部，向宮腔側發育生長，是一種少見的異位妊娠，大約占異位妊娠的0.8%～7.0%［1］。由于其種植部位的特殊性及早期臨床癥狀的不典型（未破裂型），臨床上對于宮角妊娠的診斷和治療存在一定的難度。宮角妊娠一旦破裂，常引起腹腔內大出血，容易發生失血性休克，危及生命，孕婦病死率高達2.5%，是其他部位異位妊娠的7倍。以往，對于宮角妊娠的診斷僅根據血hCG和陰道B超，甚至有些病例直至發生休克進行手術時才能確診。近年來，隨著宮腹腔鏡的應用，大大提高了宮角妊娠的診斷準確率及保守成功率?，F回顧性分析我院收治的40例宮角妊娠患者的臨床資料，評價宮腹腔鏡聯合治療在宮角妊娠治療中的優越性。

1　資料和方法

1.1一般資料 2012年4月至2015年4月我院收治的40例宮角妊娠患者，年齡22～45歲，平均30.48歲。其中6例為第1次受孕，其余均為多次受孕，受孕次數最多為9次，平均2.65次。人工流產次數0～8次，平均1.78次。

30例患者有明確停經史，36～90 d不等，平均53.23 d。34例患者有不同程度的腹痛或陰道流血，其中1例為胚胎移植術后28 d下腹痛，1例為順產后4個月陰道流血，5例為藥物流產或人工流產后陰道出血不止。3例宮角妊娠破裂出現失血性休克，內出血量最多為2 000 mL，余患者無明顯癥狀。

3例因急診手術未測血hCG，余37例均有不同程度的血hCG升高，為8～47 009 IU/L，平均17 594.76 IU/L。39例陰道B超檢查患者中，13例（占33.3%）診斷為宮角妊娠，12例（占30.77%）診斷為宮角妊娠可疑，余診斷為輸卵管妊娠或宮內妊娠。

40例患者中，3例（占7.5%）有盆腔炎史，4例（占10%）為殘角子宮宮角妊娠，10例（占25%）有盆腹腔手術史（1例有闌尾炎手術史，4例有剖宮產史，5例患者因不孕或宮外孕曾行經腹或腹腔鏡下患側或雙側輸卵管結扎、切除術或通液術），1例為胚胎移植術后。

1.2分組 根據治療方法的不同將患者分為3組：開腹手術組（15例，包括2例破裂型），根據術中情況及患者生育要求，行宮角切開取胚術及患側輸卵管切除術；腹腔鏡組（15例，包括1例破裂型），鏡下探查確診為宮角妊娠，行宮角切開取胚術、宮角楔形切除術、切除患側的宮角和輸卵管及宮角修補術；宮腹腔鏡組（10例），9例在腹腔鏡監視下行宮腔鏡下宮角吸刮術或鉗夾術，直至妊娠物清除干凈，1例因宮角妊娠破裂，行腹腔鏡下宮角妊娠物清除術+宮角修補術。3組患者年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3方法 比較3組患者的手術時間、術后排氣時間、hCG下降率、hCG恢復正常時間、術后住院時間、手術費用。40例患者術后均復查B超，隨訪至月經來潮。

1.4統計學處理方法 采用SPSS19.0軟件進行統計學處理。計量資料以±s表示，多組完全隨機設計資料多個樣本比較采用LSD檢驗或Kruskal-wallis檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1療效比較 宮腹腔鏡組的手術時間、術后排氣時間及住院時間均小于其他2組，但hCG恢復正常時間最長，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；腹腔鏡組的術后排氣時間及住院時間小于開腹手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），但在手術時間方面2組差異無統計學意義（P＞0.05）；開腹手術組的手術費用最低，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第2天較術前的血hCG下降率，3組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　3組療效比較

表1　3組療效比較

組別　n　　手術時間（min）　排氣時間（h）　hCG下降率（%）　住院時間（d）　　手術費用（元）　hCG恢復正常時間（d）開腹手術組　15　50.2±7.5　32.1±8.4　83.3±23.0　5.0±1.2　4 759.2±1 774.7　32.7±7.8腹腔鏡組　15　45.4±8.5　18.1±3.2　85.6±21.9　3.5±1.3　8 163.5±1 052.8　31.9±8.8宮腹腔鏡組　10　25.2±6.7　9.2±2.3　89.6± 6.7　2.0±0.7　7 020.9±1 243.8　38.8±8.2 P ＜0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

2.2隨訪結果 術后40例患者無一例失訪，血hCG均呈進行性下降，均隨訪至血hCG恢復正常，術后復查B超無一例殘留，月經均在25～50 d后來潮。

3　討論

3.1高危因素 宮角妊娠的高危因素包括盆腔炎病史、盆腔手術史、子宮畸形、輔助生殖技術的應用及同側輸卵管切除史［2］。近年來隨著人工流產操作的增加，女性盆腔炎、宮外孕及不孕癥發病率增高，宮外孕保守治療增加及輔助生殖技術的發展及應用，宮角妊娠的發病率呈上升趨勢。本組40例患者中，僅6例無流產史，余患者均有人工流產史，有的甚至高達8次；3例（占7.5%）有盆腔炎史，4例（占10%）為殘角子宮宮角妊娠，10例（占25%）有盆腹腔手術史（1例有闌尾炎手術史，4例有剖宮產史，5例患者因不孕或宮外孕曾行經腹或腹腔鏡下患側或雙側輸卵管結扎、切除術或通液術），1例為胚胎移植術后。

3.2 診斷 目前國內關于子宮角妊娠的診斷多依據Jansen等提出的診斷標準：腹痛伴有子宮不對稱增大，繼以流產或陰道分娩；直視下發現子宮角一側擴大伴有圓韌帶外側移位；胎盤滯留在子宮角部［3］。符合上述任何一項即可考慮為宮角妊娠，但后兩項在手術中才能確定。隨著微創技術的發展，通過宮腹腔鏡我們能直觀地了解宮腔內或腹腔內妊娠物的準確位置、形態、大小等情況，明確宮角妊娠的診斷，因此顯著地提高了宮角妊娠的診斷率。國內有文章報道超聲診斷符合率為68.2%～86.2%［4-5］，宮腹腔鏡診斷符合率達100%［6］。本組資料中39例患者行陰道B超檢查，其中只有13例（占33.3%）診斷為宮角妊娠，12例（占30.77%）診斷為宮角妊娠可疑，余診斷為輸卵管妊娠或宮內妊娠。故當根據血hCG、陰道B超及癥狀不能明確宮角妊娠診斷時，應行宮腔鏡或腹腔鏡檢查，以免造成誤診及延誤治療。

3.3治療方法 宮角妊娠的傳統治療方法是開腹手術，但開腹手術創傷大，且可能造成盆腔粘連、繼發不孕、瘢痕子宮、妊娠期子宮破裂等并發癥。近年來隨著宮腹腔鏡在婦科手術中的廣泛應用，宮角妊娠的治療方法從傳統經腹手術轉變為腹腔鏡下、宮腔鏡下或宮腹腔鏡聯合下手術治療。無論是開腹或腹腔鏡下宮角切開取胚術+患側輸卵管切除術，均需行宮角修補術，術后需避孕1～2年［7］，降低了患者生育能力。宮腔鏡檢查能直視孕囊位置、大小、形狀、宮角情況，指導定位刮宮，創傷小，恢復快，能保留生育功能，但術中存在宮角破裂、大出血的風險，若同時于腹腔鏡監視下行宮腔鏡下妊娠物清除，則能直視宮角膨隆大小，評估行宮腔鏡檢查風險，可增加手術安全性及避免二次手術，同時也保留輸卵管及宮角完整性，最大程度保留生育功能。在本組資料中，宮腹腔鏡組患者的術后排氣時間及手術時間大大縮短，但hCG恢復正常時間最長，可能因宮腔鏡操作時動作需輕柔，以避免宮角破裂，無法像其他兩種手術方式清除妊娠物直至正常肌層，許會有少許殘留，故hCG下降幅度慢，但術后隨訪無一例殘留。

總之，宮腹腔鏡聯合治療用于未破裂型宮角妊娠，具有微創、出血少、恢復快、能保留子宮完整性且最大程度保留患者生育功能等優點，在診治宮角妊娠中具有較大優勢。

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［5］官勇， 李勝利， 陳琮瑛， 等. 子宮角妊娠的超聲特征與誤診分析［J］. 中華醫學超聲雜志， 2012， 6（9）： 539-543.

［6］謝輝. 宮腔鏡診治宮角妊娠126例臨床分析［J］. 中外醫療，2011， 30（11）： 46-47.

［7］宗平. 孕期子宮破裂26例分析［J］. 齊齊哈爾醫學院學報，2013， 34（21）： 3201-3202.

（本文編輯：丁敏嬌）

R714.22

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.12.017

2015-07-11

萬曉潔（1985-），女，浙江溫州人，住院醫師，碩士。

鄭飛云，主任醫師，Email：zfy5710@163.com。