3D-CTA對急性自發(fā)性顱內(nèi)出血病因的篩選作用

陳勇春，楊運俊，許化致，郭獻忠

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院　放射科，浙江　溫州　325015）

3D-CTA對急性自發(fā)性顱內(nèi)出血病因的篩選作用

陳勇春，楊運俊，許化致，郭獻忠

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，浙江溫州325015）

目的：探討三維CT血管造影（3D-CTA）對急性自發(fā)性顱內(nèi)出血（ICH）的病因診斷價值。方法：回顧性分析自2013年11月至2014年9月間在本院經(jīng)CT證實為急性自發(fā)性ICH和253例患者其影像學資料，所有患者行3D-CTA、數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。3D-CTA后處理圖像與DSA圖像由2位放射科醫(yī)師用雙盲法進行分析。結(jié)果：253例患者中以腦實質(zhì)血腫為主27例，腦室系統(tǒng)積血12例，以蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）為主214例。在DSA下，共發(fā)現(xiàn)畸形血管團17例、煙霧病（MMD）13例、動脈瘤178例（單發(fā)153例，多發(fā)25例）。在3D-CTA檢查中，發(fā)現(xiàn)所有腦室內(nèi)出血患者的病因，其敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值均為100.0%；腦實質(zhì)出血患者漏診2例畸形血管團，直徑都＜2 mm，其敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為90.9%、100.0%、100.0%、71.4%；而在SAH患者中，漏診4例，誤診1例微小動脈瘤，其敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為97.8%、97.8%、99.4%、90.5%。結(jié)論：3D-CTA對急性自發(fā)性ICH病因診斷具有很高的敏感性和特異性，可作為急性自發(fā)性ICH病因篩查的首選診斷方法。

顱內(nèi)出血；三維CT血管造影；數(shù)字減影血管造影

自發(fā)性顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）的發(fā)病率占腦卒中的10%～30%，可導致嚴重的殘疾和高病死率［1］。一直以來，數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）是顱內(nèi)血管疾病的診斷“金標準”［2-3］。與DSA相比，三維CT血管造影（three dimensional computed tomographic angiography，3D-CTA）是一種無創(chuàng)性、快捷、安全的檢查方法，且大多研究表明3D-CTA對蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemonhage，SAH）患者的檢測具有較高的診斷價值，但對非SAH的ICH病因診斷價值的研究文獻報道較少。本研究通過對比DSA來探討3D-CTA診斷急性自發(fā)性ICH病因診斷的準確性以及作為手術(shù)治療依據(jù)的可靠性。

1　資料和方法

1.1一般資料 收集2013年11月至2014年9月在我院治療的急性ICH患者，并符合以下標準：①有或無臨床癥狀，臨床診斷為自發(fā)性ICH；②住院期間進行3D-CTA及DSA檢查。排除標準：①既往有出血病史并治療；②無DSA檢查；③圖像質(zhì)量差；④有外傷病史。共納入253例患者，其中女141例，男112例，年齡13～82歲，平均（52.62±13.15）歲；其中以腦實質(zhì)血腫為主27例，腦室系統(tǒng)積血12例，以SAH為主214例。

1.2CTA和DSA檢查 采用GE Light speed pro 64排螺旋CT掃描。3D-CTA掃描參數(shù)：層厚0.625 mm，電壓120 kV，電流380 mA，經(jīng)肘靜脈注入對比劑，劑量70～80 mL，注射流率2.5～3.0 mL/s，掃描范圍自枕大孔下緣至頂結(jié)節(jié)上緣水平，掃描線與顱底平行。以上掃描數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站（ADW4.5版）。原始圖像三維后處理技術(shù)采用容積重建（VR）和最大密度投影（MIP），以VR為主。DSA檢查采用Seldinger法，局麻股動脈插管行常規(guī)全腦動脈血管造影，圖像增強器矩陣像素1024×1024。檢查時患者仰臥于帶有C型臂的血管造影床上，C型臂旋轉(zhuǎn)360°。DSA常規(guī)檢查分別攝取頸動脈和椎動脈的正、側(cè)位，血管重疊顯示不佳時再根據(jù)情況加不同角度斜位。掃描數(shù)字信息傳至3D工作站，根據(jù)動脈瘤不同部位及其形態(tài)進行相應(yīng)旋轉(zhuǎn)顯示，必要時采用表面重組及MinIP獲得三維圖像。

1.3圖像分析 所有3D-CTA后處理圖像與DSA圖像均有由2位放射科醫(yī)師用雙盲法進行分析。發(fā)現(xiàn)血管畸形需觀察其畸形血管團大小、供血動脈及引流靜脈。發(fā)現(xiàn)動脈瘤時需要觀察瘤體形態(tài)、瘤頸長度及其寬度、瘤體與載瘤動脈的角度關(guān)系、主供血動脈來源以及動脈瘤與臨近血管、顱骨的解剖關(guān)系。在工作站上通過旋轉(zhuǎn)最大程度暴露上述觀察指標。VR是主要觀察方法，MIP用來輔助VR，主要觀察病灶內(nèi)有無鈣化及供血動脈管腔內(nèi)有無血栓形成。

1.4統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。以DSA為診斷標準，分別計算3DCTA對ICH病因診斷的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值，用x2檢測2組差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

圖1　3D-CTA對煙霧病的診斷

2.1DSA檢查結(jié)果 12例腦室系統(tǒng)積血患者中，發(fā)現(xiàn)畸形血管團2例，煙霧病7例，前交通動脈瘤2例，1例正常；27例以腦實質(zhì)血腫為主患者，發(fā)現(xiàn)畸形血管團15例，煙霧病4例，動脈瘤3例（單發(fā)2例，多發(fā)1例），5例正常；214例以SAH為主患者中，發(fā)現(xiàn)煙霧病2例，動脈瘤173例（單發(fā)149例，多發(fā)24例），39例正常。17例畸形血管團位于額葉及顳葉各3例，枕葉及基底節(jié)各2例，腦干及小腦、頂葉各1例，額頂葉及額顳葉各2例；其中直徑≤2 mm 3例，＞2 mm 14例。13例煙霧病患者中雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞8例，單側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞2例，單側(cè)大腦中動脈閉塞3例。178例動脈瘤患者中共發(fā)現(xiàn)206例動脈瘤，分別位于頸內(nèi)動脈85例，大腦中動脈分叉處22例，前交通69例，大腦前動脈11例，大腦后動脈2例，基底動脈5例，椎動脈顱內(nèi)段7例，小腦上動脈2例，小腦后下動脈3例；大小范圍1～17.9 mm，平均4.3 mm，其中直徑≤3 mm約為18.4% （38/206），3～5 mm約為43.7%（90/206），5～10 mm約為31.6%（65/206），＞10 mm約為6.3%（13/206）。

2.23D-CTA與DSA對比情況 3D-CTA檢查中腦室系統(tǒng)積血患者中發(fā)現(xiàn)畸形血管團2例，煙霧病7例（見圖1），前交通動脈瘤2例。在以腦實質(zhì)出血為主患者中，發(fā)現(xiàn)血管畸形13例（見圖2），煙霧病4例，動脈瘤3例；漏診2例畸形血管團，其直徑均＜2 mm。在以SAH為主患者中，發(fā)現(xiàn)煙霧病2例，動脈瘤170例，其中誤診1例（瘤體直徑＜3 mm）（見圖3）；漏診5個動脈瘤（4例單發(fā)，1例多發(fā)），其中2例＞3 mm，分別位于小腦后下動脈遠端及小腦后下動脈起始部（見圖4）；其余3例直徑均＜3 mm的動脈瘤，分別位于頸內(nèi)動脈末端、眼動脈段及后交通段。在ICH病因檢查方面，3D-CTA與DSA比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1-3。但3D-CTA能發(fā)現(xiàn)漏診的動脈瘤，且能清楚顯示動脈瘤的位置、形態(tài)、供血動脈及其周邊血管情況。

圖2　CTA對動靜脈畸形診斷

圖3　3D-CTA誤診后交通動脈瘤

表1　3D-CTA對自發(fā)性ICH診斷結(jié)果

3　討論

急性自發(fā)性ICH常見病因為動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等。3D-CTA作為一種非創(chuàng)傷性的急診檢查方法，具有很好的安全性，同時對于急性自發(fā)性ICH病因診斷具有較高的敏感性、特異性，文獻報道分別為89%～100%、92%～100%［4］。本組3D-CTA對以腦實質(zhì)出血為主、腦室系統(tǒng)積血及以SAH為主型診斷的敏感性分別為90.9%、100.0%、97.7%，特異性為100.0%、100.0%、97.4%，與報道相仿。CTA對顱內(nèi)血管疾病診斷亦具有良好的臨床價值［5-6］。3DCTA與DSA兩者對動脈瘤檢出率差異無統(tǒng)計學意義，同時還能清晰顯示動脈瘤與周邊血管關(guān)系［7-8］。本研究結(jié)果與前文相仿，其中178例動脈瘤患者以SAH為主，CTA誤診1例，漏診4例，其敏感性和特異性分別為97.8%、97.8%。尹廣明等［9］和Li等［10］提出動脈瘤大小是決定3D-CTA檢出率的關(guān)鍵因素，當動脈瘤直徑＜3 mm，其敏感性較低，漏診率相對偏高。本組CTA誤診1例為瘤體直徑＜3 mm，位于后交通起始部。由于該后交通動脈起始段顯示略膨大，并遠端發(fā)育纖細，VR或MIP圖像無顯示而造成誤診；漏診5例動脈瘤，其中2例瘤體直徑稍＞3 mm，1例位于椎動脈小腦后下動脈起始部，由于該動脈見多發(fā)節(jié)段性狹窄、管腔呈串珠樣改變而漏診；1例位于小腦后動脈遠端且瘤體較小而漏診，其余3例漏診的動脈瘤直徑均＜3 mm。

表2　3D-CTA對畸形血管團、煙霧病、動脈瘤診斷結(jié)果

表3　3D-CTA對動脈瘤診斷結(jié)果

3D-CTA能顯示畸形血管團的位置、大小，為手術(shù)治療提供一定幫助［11］，對畸形血管團診斷具有很高的敏感性［12］。本組CTA漏診2例畸形血管團，直徑均＜2 mm，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為88.2%、100.0%、100.0%、95.8%。Wu等［13］也提及當畸形血管團＞2 mm時，3DCTA發(fā)現(xiàn)供血動脈和引流靜脈的比例分別為100.0%、82.6%。本組病例中CTA煙霧病患者的敏感性和特異性均為100%。與DSA對比，3D-CTA對急性自發(fā)性ICH病因診斷具有很高的敏感性和特異性，因此可以對急性自發(fā)性ICH病因進行篩選，減少有創(chuàng)性DSA檢查可能引起的再出血或神經(jīng)癥狀體征加重風險。

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（本文編輯：吳彬）

The screening value of 3D-CTA in determining the etiology of spontaneous ICH

CHEN Yongchun， YANG Yunjun， XU Huazhi， GUO Xianzhong. Department of Radiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015

Objective: To assess the diagnostic accuracy of 64-slice three dimensional computed tomographic angiography （3D-CTA） for the etiology of spontaneous intracranial hemorrhage （ICH）. Methods: From November 2013 to September 2014， 253 consecutive patients with ICH admitted to emergency department were included in this study and successively underwent 3D-CTA and DSA. All of the images of 3D-CTA and DSA were independently analysed by two neuroradiologists blinded， respectively. Then evaluate the accuracy of 3D-CTA for the etiology of ICH， compared with DSA as reference standard. Results: Among 253 patients， 27 patients were parenchymal hematoma， 12 patients were hemorrhage in ventricle system， and 214 patients were subarachnoid hemorrhage. DSA showed intracranial arteriovenous malformation in 17 patients， moyamoya disease in 13 patients， and intracranial aneurysm in 178 patients. The sensitivity and specificity of 64-slice 3D-CTA in the detection of the causes of ventricle system hemorrhage were both 100.0%， while in detection of the causes of parenchymal hematoma， the sensitivity and specificity were 90.9% and 100.0% respectively. Two patients with intracranial arteriovenous malformation less than 2 mm in diameter were omission. However， 3D-CTA missed 4 aneurysms， and misdiagnosed a small aneurysum in patients with subarachnoid hemorrhage， which made the sensitivity and specificity of 3D-CTA in detection of the causes of SAH lower （97.8% and 97.8% respectively）. Conclusion: 3D-CTA has a high sensitivity and specificity for intracranial vascular disease， and can be used as the first choice of screening suspected intracranial aneurysms in emergency department. Moreover， 3D-CTA plays an important supplementary role in whole brain digital subtraction angiography for guiding aneurysm treatment.

intracranial hemorrhage； three dimensional computed tomographic angiograph； digital subtraction angiography

R445.3

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.12.012

2015-03-16

溫州市公益性科技計劃項目（Y20140733）。

陳勇春（1985-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師。