血管腔內介入治療髂靜脈壓迫綜合征45例分析

黃崇青，虞冠鋒，黃景勇，金昊

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江　溫州　325015，1.血管外科；2.移植科）

血管腔內介入治療髂靜脈壓迫綜合征45例分析

黃崇青1，虞冠鋒1，黃景勇1，金昊2

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州325015，1.血管外科；2.移植科）

目的：探討血管腔內介入治療髂靜脈壓迫綜合征（IVCS）的臨床療效。方法：對2008年4月至2015年4月本院行介入治療的45例IVCS患者的臨床資料進行回顧性分析，合并下肢靜脈曲張38例，直接植入支架37例，行單純髂靜脈球囊擴張1例，合并下肢深靜脈血栓形成后遺癥（PTS）6例，直接植入支架5例，行單純髂靜脈球囊擴張1例，合并急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）3例，施行導管溶栓后存在髂靜脈受壓的患者植入支架2例，行單純髂靜脈球囊擴張1例；所有植入支架均為自膨式金屬裸支架。手術前后測髂靜脈狹窄率，以及患肢大小腿與健肢周徑差。術后1、3、6個月及1、2年采用多普勒超聲檢查隨訪。結果：45例患者共植入支架47枚，直徑6～14 mm，平均（12.7±2.7）mm，長度40～200 mm，平均（64.3±39.4）mm；3例急性病例采用植入下腔靜脈濾器后導管溶栓（CDT），使用尿激酶量240～480萬U，平均（400±138.6）萬U；使用時間4～8 d，平均6.7 d；未發現肺動脈栓塞復發。治療前髂靜脈狹窄率為89.8%±8.2%（70.0%～100.0%），治療后為4.0%±12.1%（0～70.0%），兩者比較差異有統計學意義（P＜0.01）。手術前后大、小腿患肢與健肢比較，周徑和腫脹明顯消退（P＜0.001）。B超隨訪術后1、3、6個月及1、2年通暢率分別為95.5%、93.2%、93.2%、90.6%及90.6%。4例（占8.9%）患者術后穿刺點滲血，加壓包扎后痊愈。1例（占2.2%）患者右髂靜脈支架移位至右心室，后經抓捕器取出。隨訪1～24個月（平均16.8個月），4例患者髂靜脈于不同時期再閉塞，PTS發生率為8.9%（4/45）。結論：介入治療對各種原因的IVCS安全有效，支架治療IVCS療效滿意。

髂靜脈壓迫綜合征；深靜脈血栓形成；支架；導管溶栓

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）亦稱May-Thurner綜合征［1］或Cockett綜合征［2］，多發于左側，但也可見于右側，甚至雙側［3］，是引起下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和慢性下肢靜脈高壓的主要原因之一。狹義IVCS是指左髂總靜脈在匯入下腔靜脈之前，受到前方的右髂總動脈和后方的第5腰椎及腰骶關節壓迫，其靜脈壁長期處于壓迫狀態和血管腔內粘連結構形成，引起下肢和盆腔靜脈回流障礙。然而生理上的解剖因素并不是引起IVCS的唯一原因，其他因素如盆腔腫塊、女性妊娠、外傷后盆腔血腫、盆腔手術等均可引起左髂總靜脈壓迫，因此廣義IVCS應是各種原因引起的髂靜脈受壓和/或存在腔內異常粘連結構所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病。若存在使血液流速減慢和血液黏稠度增高等因素則極易導致DVT。筆者回顧性分析2008 年4月至2015年4月在溫州醫科大學附屬第一醫院血管外科行介入治療IVCS的45例患者資料。

1　資料和方法

1.1一般資料 本組IVCS患者共45例，其中男18例，女27例，男∶女=1∶1.5；年齡19～72歲，平均（54.6±11.3）歲；左側44例，右側1例，其中3例有明顯誘因，20例有既往手術史，8例有外傷史，患肢較健側腫脹36例，所有患者術前均行下肢順行靜脈造影，直徑法測得髂靜脈狹窄率為70.0%～100.0%，平均（89.8%±8.2）%。合并慢性下肢靜脈高壓共42例，病程1個月至40年，平均（15.6±12.2）年。其中合并下肢靜脈曲張者38例，合并下肢深靜脈血栓形成后遺癥（post-thrombotic syndrome，PTS）6例，伴下肢濕性潰瘍者13例，合并下肢感染者22例。合并急性DVT者3例，病程2～7 d，平均4.3 d，臨床表現為突發下肢腫脹。

1.2治療方法

1.2.1慢性下肢靜脈高壓（42例）：穿刺患側股靜脈，行盆腔靜脈造影，評估盆腔靜脈回流及髂靜脈受壓狹窄率，導絲順利進入下腔靜脈真腔成功后，先取口徑稍小的球囊擴張髂靜脈狹窄處，觀察血管及側支開放情況，再次測髂靜脈狹窄率及觀察血液回流情況。若髂靜脈擴張后大部分血流經同側匯入下腔靜脈，且靜脈狹窄率＜70%，則停止進一步介入干預；若髂靜脈狹窄率為70%～80%，大部分血流經側支靜脈流經右髂靜脈而匯入下腔靜脈者，決定直接支架植入術后再行大球囊擴張；若髂靜脈狹窄率＞80%者，換大球囊再次擴張后植入支架。支架植入后，常規穿彈力襪、予低分子肝素抗凝后過渡為口服華法林抗凝，維持國際標準化比值（international normalized ratio，INR）于2～3，一般需1年以上。

1.2.2合并急性DVT（3例）：經健側股靜脈于腎靜脈水平下植入下腔靜脈濾器；穿刺患側腘靜脈或股靜脈成功后植入相應長度的溶栓導管于血栓中，導管溶栓使用尿激酶量240～480萬U，平均（400± 138.6）萬U，使用時間4～8 d，平均6.7 d。再次造影見血栓溶解后，植入支架和/或行球囊擴張。見圖1。

圖1　IVCS合并急性DVT的治療

1.3療效評價 手術前后測量髂靜脈狹窄率；術前及術后出院前測量患肢與對側肢體周徑并進行比較。術后1、3、6個月及1、2年門診隨訪，并行下肢靜脈多普勒血管超聲檢查，隨訪內容包括下肢靜脈及支架內血流情況及支架治療相關并發癥發生情況。

1.4統計學處理方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，用成組t檢驗進行分析。用Kaplan-Meier法計算支架累積通暢率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.145例患者圍手術期情況 45例患者共植入支架47枚，直徑6～14 mm，平均（12.7±2.7）mm，長度40～200 mm，平均（64.3±39.4）mm；3例急性病例采用植入下腔靜脈濾器后導管溶栓，未發現肺動脈栓塞復發。4例（占8.9%）患者術后穿刺點滲血，加壓包扎后痊愈。無全身大出血、支架斷裂等并發癥，1例（占2.2%）右髂靜脈支架移位至右心室，后經抓捕器取出。髂靜脈狹窄率治療前為89.8%±8.2% （70.0%～100.0%），術后為4.0%±12.1%（0～70.0%），兩者比較差異有統計學意義（P＜0.01）。患肢與健肢周徑差：大腿術前為（4.33±1.97）cm，術后為（1.67±0.60）cm，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.001）；小腿術前為（3.33±1.78）cm，術后為（1.33± 0.74）cm，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1　支架植入前后髂靜脈狹窄率及大小腿周徑比較

表1　支架植入前后髂靜脈狹窄率及大小腿周徑比較

項目　　術前　　術后　t　P髂靜脈狹窄率（%）89.80±8.20 4.00±12.10 1.25E-36＜0.010大腿周徑（cm）　4.33±1.97 1.67± 0.60 9.79E-12＜0.001小腿周徑（cm）　3.33±1.78 1.33± 0.743.39E-9＜0.001

圖2　45例IVCS患者支架植入2年的支架累積通暢率情況（Kaplan-Meier法）

2.245例患者2年隨訪情況 術后1、3、6個月及1、2年累積通暢率分別為95.5%、93.2%、93.2%、90.6%、及90.6%。見圖2。13例患者合并下肢濕性潰瘍及22例合并下肢感染者，潰瘍及感染均在治療后1～3個月之內愈合。隨訪2～24個月，平均（16.8±8.1）月，隨訪中有4例患者發生支架閉塞，急性期者2例，亞急性期1例，慢性期者1例。其中隨訪術后行單純球囊擴張髂靜脈組中有1例患者于第1個月及第3個月發生髂靜脈血栓形成，1例慢性右下肢靜脈高壓患者于支架植入術后支架脫落后1個月右髂靜脈再閉塞，1例左下肢PTS患者1年后因停抗凝藥后支架內再閉塞。患者均不愿再次手術。4例患者下肢輕度腫脹，4例有沉重感，PTS發生率為8.9%（4/45）。

3　討論

3.1IVCS的診治 IVCS的診斷除臨床表現外，還可通過其他檢查，如下肢多普勒超聲，但其對于股總靜脈以上的病變顯示不清，若進一步可進行CT、MRV檢查，特別是靜脈造影對診斷IVCS有重要意義。Wolpert等［4］通過MRV檢查發現，單側下肢腫脹患者中IVCS占37%，我們認為實際比例可能還要高。本研究的IVCS患者中3例（占11.1%）有明顯誘因，20例（占44.4%）有既往手術史，8例（占17.8%）有外傷史。因此，我們認為IVCS的發生是有其流行病學基礎的。

IVCS的開放手術治療如Palma-Dale術、髂靜脈切開成形、髂動脈懸吊、人工血管旁路移植術等，創傷大，并發癥多，效果不理想。近年來，經皮導管溶栓術，配合球囊擴張和支架植入等，較傳統的治療更符合人體正常生理和解剖，不但血管通暢率高，并發癥少、臨床療效顯著，且能大大縮短住院時間［5-8］。IVCS慢性期為靜脈高壓表現，采用直接穿刺股靜脈植入支架，本組42例患者均得到較好效果，13例患者合并下肢濕性潰瘍及22例合并下肢感染者，潰瘍及感染均在治療后1～3個月之內愈合。4例（占8.9%）患者術后穿刺點滲血，加壓包扎后痊愈。這與文獻［9-10］報道（為7%）的相近似。本組無發生全身大出血、支架斷裂等并發癥，1例（占2.2%）患者右髂靜脈支架植入后移位至右心室，后經抓捕器取出，患者術后病愈。此并發癥原因為術前對支架直徑及靜脈直徑評估不足，后雖采取補救措施避免患者生命質量受影響，但考慮右側髂靜脈不受動脈壓迫，易于支架移位，故對于右側髂靜脈支架植入應慎重。IVCS并發急性DVT往往表現為患肢突發腫脹，可以采用機械取栓、吸栓和溶栓等方法。我們曾經嘗試取栓吸栓，但效果不佳。現在我們主要采用導管直接溶栓的方法—穿刺腘靜脈或股靜脈行尿激酶導管溶栓［11］，3例急性期均采用導管溶栓后植入支架，效果滿意。導管溶栓具備無切口、創傷小、血栓消除完全等優點。但尿激酶使用可引起全身出血，應注意監測纖維蛋白原及凝血酶原時間，尿激酶用量每天不宜超過100萬U，溶栓時間因個體差異，一般3～4 d即可。

3.2支架植入治療的問題

3.2.1建立支架植入通路：IVCS時間較長患者，可取患側股靜脈穿刺，置入導管鞘。因其盆腔代償的側支小靜脈較多，在導絲、導管探查貫通閉塞段過程中，應耐心細致地操作以防止導絲穿破血管或進入側支靜脈內，尤其是腰升靜脈，其走形易誤認為進入下腔靜脈內。導絲行走前可行“路圖”技術，能有效避免因誤入側支小靜脈或穿破血管而引發的諸如盆腔靜脈破裂導致的后腹膜血腫出血等嚴重并發癥。

3.2.2支架植入的適應證：對于左髂總靜脈球囊擴張后是否置入支架，目前認識不一。Kwak等［6］報道，在髂靜脈受壓綜合征患者中置入27枚髂股靜脈支架，通暢率達100%，而行球囊擴張的3例半年內均閉塞。諸多文獻報道也顯示出支架具有極佳的療效［12］。而高涌等［13］認為對于球囊擴張后彈性回縮小于1/3者可不必放置支架，因為支架植入后有可能影響對側髂靜脈或同側髂內靜脈的回流，另外由于支架的存在有可能發生支架內血栓形成，此外尚需長期服用抗凝劑。本研究中，對于診斷為髂靜脈受壓患者，先行球囊擴張，觀察血管擴張后及側支開放情況，并測靜脈狹窄率及同側和對側血流速度。髂靜脈狹窄率高于70%，大部分血流經側支靜脈流經右髂靜脈而匯入下腔靜脈者，髂靜脈受壓有病理學意義［14］。本研究中髂靜脈平均狹窄率為89.8%，行球囊擴張后側支仍多，大部分血流經側支靜脈流經右髂靜脈而匯入下腔靜脈，3例患者行單純球囊擴張后有2例髂靜脈再度狹窄閉塞；其余患者植入支架后，側支明顯減少或消失。就本研究而言，認為髂靜脈球囊擴張后是否植入支架不是取決于其靜脈彈性回縮率，而是要觀察其血流動力學改變。另外，我們認為單純球囊擴張對于部分患者療效不佳，原因是左髂靜脈病變段在長期受壓后，靜脈內異常纖維結構形成，且血管外壓因素未予解決，單純球囊擴張后容易回縮，對于髂靜脈高度狹窄或閉塞患者，特別是合并DVT患者，植入支架療效更為確切。

3.2.3球囊與支架的選擇：我們認為應用直徑8～12 mm的球囊效果較好，以盡可能擴張髂總靜脈。支架直徑也應選擇12～14 mm，支架長度應覆蓋狹窄段，兩端稍超出0.5 cm為好，本組45例植入支架長度平均為64.3 mm。有學者認為支架超過6 cm會影響通暢率［15］；但也有學者認為通暢率與支架長度無關，而主要與病因有關［16］。支架宜選擇自膨式金屬裸支架，因為自膨式金屬裸支架具有較好的柔順性和表面光滑性，且支撐力較好，不易滑脫，對髂靜脈損傷較小，以避免今后支架移位及支架內血栓形成的概率。狹窄段一般位于髂總靜脈，1枚支架就可以；有個別患者髂外股總靜脈有狹窄伴周圍側支開放，可能需植入2枚甚至3枚支架，側支才可消失，多見于PTS患者。本研究有3例植入2枚支架，1例植入3枚支架。

3.3遠期療效 Kawk等［6］報道22例IVCS支架植入2年通暢率為95%。本研究資料顯示術后2年的通暢率為90.6%，PTS發生率為8.9%，筆者認為此與以下幾點有關：對于急性期病例，本研究因例數較少，可能會有統計學上的偏差。但我們的經驗是：病史均≤7 d的下肢DVT患者，施行導管溶栓時血栓容易溶解；尿激酶的溶栓時間和劑量需充分，以保證血栓基本溶解；溶栓后存在IVCS者可植入支架。對于慢性靜脈高壓患者，支架閉塞的原因除手術失敗、腫瘤浸潤等原因外，口服抗凝藥（如華法林）抗凝時間要充足，認為可能需2年以上。另是否存在華法林抵抗或不敏感，是否存在高同型半胱氨酸血癥、蛋白C或S的缺乏等易栓癥，是否可用達比加群或利伐沙班等替換華法林行抗凝治療等，還需以后進一步研究。

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（本文編輯：吳彬）

A retrospective analysis of endovascular interventional treatment for 45 cases of iliac vein compression syndrome

HUANG Chongqing1， YU Guanfeng1， HUANG Jingyong1， JIN Hao2. 1.Department of Vascular

Objective: To investigate the clinical effect of endovascular interventional treatment for iliac vein compression syndrome （IVCS）. Methods: The data of 45 patients with IVCS， underwent interventional treatment from April 2008 to April 2015 in our hospital， were analyzed retrospectively. Among these patients， 38 cases complicated with lower extremity varicose veins， underwent stenting in 37 cases and iliac venous balloon dilation in 1 case. Complicated with post-thrombotic syndrome （PTS） in 6 cases， underwent stenting in 5 cases and iliac venous balloon dilation in 1 case. Complicated with acute deep venous thrombosis （DVT） in 3 cases，underwent catheter directed thrombolysis （CDT） and then stenting in 2 cases， underwent CDT with balloon dilatation in 1 case. All the stents were self-expanding stent. The stenosis rate of iliac vein and the perimeter difference between the suffered limb and healthy one were measured before and after operation. The patients were followed up with Duplex ultrasound in 1-， 3-， 6-month， 1-， and 2- year postoperatively， respectively. Results: A total of 47 stents were placed in 45 patients. The diameter and the length of stent was 6 to 14 mm （mean 12.7±2.7 mm）and 40-200 mm （mean 64.3±39.4 mm）， respectively. CDT after inferior vena cava filtration in 3 cases with DVT，using urokinase with a dose of 240 to 480 （mean 400±138.6） million U for 4 to 8 （mean 6.7） days， without the recurrence of pulmonary embolism. The difference of iliac venous stenosis was statistically significant ［89.8%±8.2% （70.0%-100.0%） vs 4.0%±12.1% （0-70.0%）， P＜0.01］. Perimeter differences of thigh and calf between the suffered limb and healthy one were significant before and after operation， too （P＜0.001）. The patency rates of 1-， 3-，6- months， 1- and 2- year were 95.5%， 93.2%， 93.2%， 90.6% and 90.6%， respectively. Four patients （8.9%） suffered minor bleeding at puncture site and were treated with compression successfully. The only 1 patients （2.2%）underwent stenting of right iliac vein， complicated migration stent to the right ventricle， and arrested by Amplatz Goose Neck Snare and Kit， successfully. The incidence of PTS was 8.9% （4/45） during the follow-up of 1 to 24 （mean 16.8） months， caused by iliac venous occlusion in different periods. Conclusion: Interventional therapy for patients of IVCS is safe and effective. It is satisfactory of stent placement for IVCS.

iliac vein compression syndrome； deep vein thrombosis； stent； catheter directed thrombolysis

R543.6

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.12.011Surgery， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 2.Transplantation Center， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015

2015-06-05

浙江省自然科學基金資助項目（LQ13H100003）。

黃崇青（1983-），男，浙江溫州人，講師，博士。

黃景勇，副主任醫師，Email：wzhjy96@yahoo.com.cn。